1Анагаах ухааны хүрээлэн , 2Архангай аймгийн Нэгдсэн эмнэлэг
Authors were conducted epidemiological study of inheriditary Charcot-Marie-Tooth (CMT) Syndrome in population of Arkhangai province of Mongolia in 1999-2000; total population of this province accounted of 97.400; (m-48.700; f-48.700).
Authors revealed 47 patients (m-22; f-25) with CMT syndrome. The prevalence of CMT syndrome inthisaimag by authors is 48.3 (m-49.3; f-47.2) for 100.000 population. This rate is belonging to more high rate of prevalence CMT in the world (4 times more than prevalence rate CMT in Amour area of Russian Federation and Ukraine, which considered as high prevalence of CMT).
The first preliminary study in Arkhangai aimag (province) was conducted in 1997-1998 in cooperative with American neurologists and genetics and been established CMT 2D diseases and distal spinal muscular atrophy V in one big family. About these results has been published in USA journal of neurological sciences-1998. 161. 23-28.
The clinical characteristics of CMT syndrome are similarity to classical symptoms (atrophy and weakness of distal lower limb muscles, distal hypoesthesia in half of all cases) but an atrophy and weakness of distal upper limbs revealed in half of all cases. All clinical symptoms are increased slowly. The maximal age of our patients is until 60 y.o. All cases had autosomal dominant inherited.
63.8% of all patients were an age until 30 y.o, the rest- 36,2% of them has an age above 30 y.o+;
The age of beginning often disease by anamnesis among 43 patients fluctuated in wide range; from child age (18.7%) to 35 years (until 14%).
In 70% of our patients the duration of disease in until 10 years, but in 2 patients the disease more 25 years.
The authors are suggested that it is necessary to conduct epidemiological study of inherited neurological diseases, particularly, CMT syndrome in population of Arkhangai provinces of Mongolia in the nearest time.
Pp. 33-36, Tables 2, References 9
Мэдрэлийн удамшлын өвчнүүдийн (МУӨ) нэг Шарко-Мари-Тут өвчний талаархи мэдлэг сүүлийн жилүүдэд давшингуй гүнзгийрч эмнэл зүй нь нарийвчлагдан тодорхойлогдож, улмаар молекул-биологийн шинж байдал нь танин мэдэгдсээр байна.
Электрофизиологийн болон эмгэг судлалын шалгууруудыг баримтлан судалсан судлаачдынхаар ШМТ өвчин нь фенотипийн хувьд гетерген (янз бүр) болохыг баталж байна (Dyck. P.J., Lambert.E. Н, 1968 г.м).
ШМТ-ыг 3 хэлбэрт ялган авч үзэх болж байна. Үүнд:
а) Демиелинчлэгдэх буюу гипертрофийн хэлбэр, фенотип (ШМТ-1)
б) Аксоны буюу нейроны - ШМТ2 (аксоны сөнөрлөөр илэрдэг),
в) Демиелинчлэл эрт, төрөлхийн, эхний жилээс эхэлдэг, хүндээр илэрдэг Дежерин Соттын хамшинж. Үүнийг бас ШМТ I хэвшинжийн (удамшил нь аутосом-рецессив) хүнд хэлбэр ч гэж үздэг.
ШМТ өвчний генетикийн ангилал нь үргэлжлэн шинэчлэгдсээр одоогоор 28 төрлийн евөрмөц байрлалтай 11 янзын генийг ялгаад байна гэсэн мэдээлэл байна (J. Pouget, 2004). Эдгээрээс ШМТ хэвшинж нь харьцангуй олонтаа тохиолддог удамшлын нейропати гэдэг. ШМТ1: ШМТ2 харьцаа 2:1-ээр ШМТ1 давамгайлдаг гэдэг. Эдгээр хэлбэрүүдийг дотор нь дэд хэвшинж буюу дэд хэлбэрт ялган авч үзэх болж байна. Одоогоор ШМТ 1-ийг дотор нь A, В, С, D дэд хэлбэрүүдэд, ШМТ2-ийг дотор нь мөн A, В, С, D,E,X дэд хэлбэрүүдэд , ШМТЗ (Дежерин-Сотт); мөн ШМТ4 (A, В, С, D, Е, F) гэх мэт олон дэд хэлбэрийг илрүүлэн үзэх болсон (Anthony A., Amato; MD, Daniel Dumitru).
Дурьдсанаасүзэхэд ШМТ ньнэгөвчинбиш.энэ нь генетикийн гаралтай олон төрлийн нейропатийн хамшинж (синдром) болох нь харагдаж байна. Хэрэв электронейромиографийн зэрэг шинжилгээ хийж дэд хэвшинжүүдийг тогтоогоогүй тохиолдолд ШМТ хамшинж гэж байх нь зөв болох юм.
ШМТ 1 ба ШМТ 2-ын ялгах оношлогоонд мэдрэлээр гүйх импульсийн хурдны үзүүлэлтээр тухайлбал, гарын дунд мэдрүүлээр импульс 38 м/ сек-ээс доош хурдтай бол UJMT1, түүнээс дээш бол ШМТ2 гэж баримжаалах болсон.
ШМТ өвчний тархалтыг хүн амын дунд тогтоосон судлаачдын судалгаагаар үзүүлэлтүүд ихээхэн ялгаатай байна. Үүнд, Е.Д. Маркова, P. В. Магжанов нар (1990)-ын хэвлэлийн тоймд ШМТ өвчний тархалт 100.000 хүн амд ихэвчлэн 2-5 тохиолдлын давтамж дотор хэлбэлзэж байгаа боловч зарим тусгаарлагдмал (изолят) хүн амын дунд 1/50000-иас 1/20000 (Баруун Норвеги, Гуамын болон Хойт Еленагийн арлуудад) давтамжтайг тэмдэглэсэн байна.
ОХУ-ын Амурт ШМТ өвчний тархалт 100.000 хүн амд 10.7 (Хоменко Е.И., 1993), Вологодод 5.83/100.000, Башкир дахь орос хүн амын дунд тэр нь 7.36/100.000; Украйнчуудад 10.4/100.000 давтамжтайг Е.И Хоменко, 1993 өөрийн диссертацид тэмдэглэжээ.
Дэлхийн зарим оронд ШМТөвчний тархалтын хэлбэлзэл 100.000 хүн амд 0.7 (Хойт Ирланд)-аас 73.7(Өмнөд Африк болон Еленагийн арлуудад) дотор хэлбэлзэж байгааг болон Энэтхэгчүүдэд бүртгэгдээгүй байгааг, мөн ОХУ-ын Азийн хэсэгт МУӨ-ий эпидемиологийн судалгаа ховор байгааг Е.И. Хоменко, 1993 өөрийн судалгаанд тэмдэглэсэн.
Skre нар, 1974, ШМТ евчний тархалтыг 2500 хүн амд 1.0 давтамжтай гэж мэдээлсэн бол Emery (1991) 10.000 хүн амд 1 давтамжтай гэж мэдээлсэн байна..
Монголд хүүхэд насны хүн амын дунд ШМТ өвчин 100.000 хүн амд 2.0 давтамжтай байна гэж Ш.Батчулуун (1990) тэмдэглэжээ.
Дорнод аймагт явуулсан бидний судалгаагаар (Д.Баасанжав, бусад, 2005) ШМТ өвчний I хэвшинж 100.000 хүн амд 20.52; UJMT II хэвшинж 100.000-д 7.33 байгааг болон ШМТ I хэвшинж нь Дорнод аймгийн Хөлөнбуйр сумын хүн амын дунд «нутагшмал» байдалтай маш өндөр тархалттай (1000 хүн амд 7.91) байгааг тэмдэглэсэн.
1997-1999 онд Архангай аймгийн зарим сумын хүн ам дотор бид АНУ-ын судлаачидтай хамтран МУӨ -ний удамзүй, оношийн судалгааг зарим гэр бүлийн өвчтэй хүмүүсийн дотор хийхэд ШМТ өвчний эмнэлзүйтэй нэг том гэр бүлийг илрүүлж нарийвчилсан судалгаа хийхэд судалгаанд хамрагдсан гэр бүлийн 54 гишүүнээс 17 нь нугасны дисталь амиотрофи V, 6 гишүүнд LUMT2D гэж оношлосон билээ. Энэ нь энэ 2 өвчнийг хоёуланг нь үүсгэдэг нэг ген байгааг, тэр нь 7р15 хромосом дээр D7S 2496 ба D7S1514 маркеруудын хооронд 3 см хэсэгт байгааг тогтоосон байна (Neamkhishig S.at al.,1998).
Судалгааны зорилго: Архангай аймгийн хүн амын дунд удамшлын ШМТ өвчний (хамшинжийн) тархалтын түвшин, нас хүйсний болон удамзүй онцлогийг тогтооход оршино.
Судалгааны аргазүй, материал: ШМТ хамшинжийн тархалтыг Архангай аймгийн нийт хүн амын дунд тогтоохын тулд судалгааг 1997, 1999, 2001 онуудад явуулсан судалгаанд анхдагч илрүүлэлтийн үзлэгийг аймгийн мэдрэлийн болон сумдын эмч нарын бүртгэл хяналтаар; хоёрдогч буюу судлаач эмч нарын үзлэгийг анхдагч үзлэгээр илэроэн өвчтэй, сэжигтэй тохиолдлуудыг давтан үзэх; оношлогоог баталгаажуулах электрофизиологийн болон ДНХ, булчингийн биопсийн судалгааг АНУ-ын генетикчид, неврологч нартай хамтран хийсэн, мөн удамзүйн асуумжийн аргуудыг хамруулан хэрэглэж ялгах оношийг тогтоосон. Энэхүү судалгаагаар удамшлын нейропатийн ШМТ-ын I, II болон бусад дэд хэвшинжтэй 47 өвчтөнг илрүүлж бүртгэсэн.
Тархалтын түвшинг тогтоохдоо 2002 оны жилийн эцэст Архангай аймгийн хүн амын тоог 97.4 мянга (эр-48.7мянга, эм-48.7мянга) байсныг авч ашигласан. Тархалтын давтамжийг хүйсний ялгаагаар 1000 хүн амд тооцож гаргасан.
Судалгааны дүн: Бид Архангай аймгийн хүн амын дундаас 2002 онд удамшлын ШМТ өвчинтэй (хамшинжтэй) 47 өвчтөнг (эр-24, эм-23) үндсэндээ 3 гэр бүлээс салбарласан 10 гаруй өрх айлаас илрүүлсэн. Үүнийг тухайн оны аймгийн нийт хүн амын тоонд (97.4 мянга) харьцуулж тархалтын давтамжийг гаргасан дүнг доорх хүснэгтэд харуулав.
Хүснэгт 1. Архангай аймгийн хүн амын дундах ШМТ өвчний тархалтын түвшин (100.000 хүн амд)
Хүснэгтэд харуулснаар Архангай аймгийн хүн амын дунд ШМТ өвчин 100.000 хүн амд 48.3 (эр-49.3; эм-47.2) давтамж бүхий тархалттай байна. Эр эм хүйсээр тархалт ижилдүү хэмжээтэй байна.
Архангайд 1997 онд явуулсан судалгаагаар дээрх өвчтнүүдээс электронейромиографийн шинжилгээ хийлгэсэн өвчнүүдэд тэр нь LUIV1T2 гэж оношлогдож байснаас үзэхэд энэхүү хэвшинж нийт евчтнүүд дотор давамгайлж байгаа гэж үзэх үндэстэй байна. Гэвч цаашид нарийвчилсан судалгааг явуулах шаардлагатай. Архангай аймгийн хүн амын дунд илэрсэн ШМТ өвчинтэй өвчтнүүдийн насны байдлыг хүйсээр доорх хүснэгтэд харуулав.
Хүснэгт 2. ШМТ өвчтэй өвчтнүүдийн тоог нас хүйсний байдлаар харуулсан нь
Хүснэгтэд харуулснаар нийт өвчлөгсдийн ихэнх нь буюу 63.8% нь 30 хүртэлх насных (аль ч хүйсээр)бөгөөдүлдсэн 36.2%нь30н+ насныхүүний дотор 50н+ насны 50-57 н+ өвчтэй 1 (эм) байна. Энэ нь ийм өвчтэй хүмүүс 50н+ наслах нь ховор болохыг харуулж байна. Удамзүйн судалгаагаар илэрсэн нийт өвчтнүүд бараг нийтээрээ 2 үндсэн гэр бүлээс гаралтай. Удамшил нь 5 дахь үе дээрээ ч доминант хэлбэрээр удамшсаар байна.
Хүснэгт 3. Өвчин эхэлсэн насны байдлыг хүйсний ялгаагаар харуулсан нь
Хүснэгтэд харуулснаар өвчний эхний илрэл өвчтөид өөрт нь анх мэдрэгдэх нь хүүхэд, өсвөр наснаас (18.7%) мэдэгдэж ихэнх нь насанд хүрсэн үеэс эхэлж мэдэгдсэн байна.
Эхлэлтийн насны дээд хязгаар 35 орчим нас байв. Өөрт нь эхэлж мэдэгддэг нас бол өвчин чухам энэ насанд эхэлж гэж хэлж болохгүй. Энэ нь нэрвэгдсэн мөчүүдэд үйл ажиллагааны өөрчлөлт ямар нэгэн шинжээр илэрхий мэдэгдсэнийх гэж ойлговол зохино. Нарийн тусгай үзлэгээр евчний эхний илрэл нь өвчтөнд өөрт нь мэдэгдсэн үеэс илүү эрт байх магадлалтай. Хүйсээр өвчний эхлэлтийн шинжхөвгүүдэд арай эрт мэдэгддэг байж болох байна (хөвгүүд 58-59%-д 20 хүртэлх насанд мэдэгдсэн бол охидод энэ нь 42.7% байна).
ШМТ илэрсэн манай өвчтөнүудэд өвчин эхлээд хэдэн жил болж байгааг судлахад ихэнх нь (70%) 10 хүртэл жил болж байгаа, үлдсэн нь 10 жилээс дээш жил үргэлжилж байгаагаас 25 жилээс дээш жил болж байгаа 2 өвчтөн (4.6%) байна гэсэн анамнезтай байна. Энэ нь уг өвчин олон жилийн турш аажмаар даамжрах явцаар илэрхийлэгддэгийг харуулж байна.
Эмнэлзүйн ерөнхий шинж байдал: Хөлний тавхай, шилбэний булчингийн хатингаршил болон хүч сулралын илрэл, мөн борвины, евдөгний рефлекс сулрах нь нийт өвчтөний тал хувьд нь илэрхий илрэлтэй, үүний зэрэгцээгээр өвдөх мэдрэхүйн өөрчлөлт гипостези (оймс хэлбэрийн) ба степажявдалнийтөвчтний 60% гаруйд(26өвчтөнд) илэрсэн, таягны тусламжтай явдаг нь 3 тохиолдол, бүрэн суумал болсон тохиолдол илрээгүй, үлдсэн нь өөрөө явж чаддаг гэж үнэлэгдсэн. Хөл дээр илэрсэн дээрх өөрчлөлтүүдийн зэрэгцээгээр 23 тохиолдолд (53%) гарын сарвууны үйл ажи ллагааны өөрчлөлттэй. Энэ нь гарын сарвууны булчингуудын хатингаршил (m.thenar, m. hypothenar, m. interossia, гарын шууны булчингийн атрофи)-тай холбоотой байсан. Зарим тохиолдолд гарын сарвууны булчин эхэлж хатингаршсан нь анамнезээр илэрсэн. Ийм хатингаршилтай боловч бээлий хэлбэрээр гипостези илрээгүй хэдэн тохиолдол илэрсэн. Эдгээрийг нарийвчилсан судалгаагаар дээрх өвчтнүүдэд нугасны гаралтай мөчүүдийн дисталь булчингийн атрофи өвчин, LUMT2D өвчин нэг генээр үүсгэгдэж, тухайлбал хромосомын 7р15 байрлалын D7S2496 ба D7S1514 тэмдэгтүүдийн хооронд байрлаж байна гэсэн дүгнэлт хийсэн билээ. (Nyamkhishig .S., Goldfarb .L, Sivakumar. K.et.al, 2000). Иймээс ШМТ өвчний буюу хамшинжийн нэг илрэл нь «нугасны гаралтай дисталь амиотрофи» хэлбэрийн эмнэлзүйгээр илэрч болох талтайг цаашид анхаарах шаардлагатай болж байна.
Нугасны гаралтай дистал амиотрофийн эмнэлзүй нь ШМТ евчний I ба II хэвшинжээс зарим ялгаатай байна. Үүнд, булчингийн хатингаршил гарын сарвууны булчингуудад тухайлбал, m.thenar, m. hypothenar; m. interossia l,ll-t илэрч хөлд илрэх нь ховор буюу оройтож илэрдэг, өвдөх мэдрэхүйн өөрчлөлт ховор илэрдгээс гадна маш аажим явцтай онцлогтой гэж судлаачид үздэг (Сивакумар К, ГольдфарбЛ, 2000, г.м).
Хэлцэмж: Архангай аймгийн хүн амын дунд, тухайлбал Эрдэнэмандал, Өндөр-Улаан, Их Тамир Хотонт зэрэг сумдын хүн амын дунд ШМТ өвчин «нутагшмал» байдалтай өндөр тархацтай байгаа бегөөд тэндээс аймгийн болон улмаар Монгол улсын бусад аймаг хотуудын хүн амын дунд тархан түгж байна. Аймгийн нийт хүн амд харьцуулж гаргасан тархалтын давтамж 100.000 хүн амд 48.3 (эр-49.3, эм-47.2) байгаа нь маш ендер давтамжтай тархалттай байгааг харуулж байна. ОХУ-ын (Амур), Украйн дахь тархалтын давтамжаас даруй 4 дахин их байна. Энэхүү судалгаагаар илэрсэн евчтнүүдээс гадна хараахан илрээгүй, бүртгэлд ороогүй өвчтнүүд нэгээхэн хэсэг байгаа юм. Мөн үүний зэрэгцээгээр Архангайд ШМТ өвчин (хамшинж) дотор нугасны гаралтай булчингийн дисталь байршилтай атрофи байгааг бидний түрүүчийн судалгаа харуулсан билээ. Энэ нь нугасны өмнөд эврийн гаралтай атрофи тул ШМТ-ын сонгодог хэлбэрээс өөр гаралтай юм. Гэвч энэ нь электронейромиографиар ихэвчлэн ялган оношлогддог тул хүн амын дундах эпидемиологийн судалгаагаар ялган оношлогддоггүй. Цаашид ШМТ өвчний олон дэд хэлбэрүүдийг ялган судлах судалгааны томоохон чиглэл гарч ирж байна. Архангай аймгийн хүн ам дотор цаашид мэдрэлийн удамшлын өвчний тархалтын судалгааг тусгайлан явуулах шаардлагатай байна.
Дүгнэлт:
- Архангай аймгийн хүн амын дунд мэдрэлийн удамшлын Шарко-Мари-Тут өвчин (хамшинж) машөндөр тархацтай «нутагшмал» байдалтай байна. Тархалтын түвшин урьдчилсан байдлаар 100.000 хүн амд 48.3 (эр-49.3, эм-47.2) давтамжтай байна.
- Илэрсэн бүх 47 өвчтөн (эр-24, эм-23) удамзүйн хувьд 3 гэр бүлээс гаралтай гэж үзэхээр боловч уг чанартаа гарлаараа1 гэр бүл бололтой. Удамших хэвшинж нь аутосом-доминант хэвшинжтэй байна. Эмнэлзүйн хэвшинжийн хувьд эпектронейромиографийн шинжилгээгээр LLIMT2D хэвшинж давамгайлж байж болох талтай байна. Үүний зэрэгцээгээр заримд нь нугасны дисталь-амиотрофи, ШМТ-2D хэвшинж дээрх өвчтэй гэр бүл дотор илэрч байна.
- Өвчний эмнэл зүй нь хөлний тавхай, шилбэний булчингийн хатингаршил, хүч сулрал, өвдөг, борвины рефлексийн сулрал, мөчүүдийн дисталь хэсэгт гипостези илрэх шинжүүд зонхилж байна. Үүний . зэрэгцээгээр гарын сарвууны булчинд хатингаршил үүсэх нь нийт өвчтөний тал орчим хувьд нь илэрч байна. Энэ нь ялангуяа нугасны удамшлын дисталь амиотрофийн илрэлтэй. өвчтнүүдэд эхэлж илэрдэг онцлогтой байжб.олох байна.
- Архангай аймагт мэдрэлийн удамцйлын Шарко-Мари-Тут хамшинжийн тархалтын төвшин дэлхийд хамгийн өндөр тархацтай орнуудын хүрээнд хамаарч хурдан дэлгэрч, улмаар улсын бусад аймаг, хотуудын нийт хүн ам дотор түгж эхлээд байна.
- Архангай аймагт мэдрэлийн удамшлын энэхүү өвчний тархалтыг сааруулах, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг хэрэгжүүлэх асуудлыг төрийн бодлогын төвшинд яаралтай авч үзвэл зохистой.
- Архангай аймгийн хүн амын дунд мэдрэлийн удамшлынөвчний эпидемиологийнсудалгааг ойрын хугацаанд өндөр түвшинд явуулж нарийвчилсан дүгнэлт гаргах шаардлагатай байна.
2. Батчулуун Ш. Удамшлын мэдрэл булчингийн өвчний тархацын асуудал // «Анагаах ухаан, эрүүлийг хамгаалах, нийгэм хангамжийн тулгамдсан асуудлууд » онол - практикийн бага хурлын илтгэлүүдийн хураангуй, 1990, х.3-54
3. Маркова Е.Д., Магжанов Р.В. Распространенность наследственных заболеваний нервной системы в различных популяциях (обзор) //Жур. Невропат и псих. им С.С. Корсакова, 1990, в 9, с.113-119
4. Хоменко Е.И. Распространение и клинический полиморфизм невральной амиотрофий Шарко- Мари- Тут в Амурской области // Жур. Невропат и псих. им С.С. Корсакова, 1982, 11, с.22-26(1622-1626)
5. Antony A, Amato MD, Daniel, Dimitru PhD. Hereditary neuropathies//Hereditary neuropathies, 2003, p.899-930
6. Dyck P.J, Lambert E.H ., Lower motor and primary sensory neuron diseases with peroneal muscular atrophy 1. Neurologic, genetic and electrophysiologic findings in hereditary polyneuropathies // Arc.Neurol. 1968.18. 603-678; (619-625)
7. Nyamkhishig S., Sivakumar K., Goldfarb L., Baasanjav D. et.al, Autosomal dominant distal spinal muscular atrophy type V (DSMA-V) and Charcot-Marie-Tooth disease type 2D (CMT-2D) segregate within a single large kindred and map to refined region on chromosome 7p15.// Journal of the neurological sciences, 161 (1991), 23-28
8. Pouget J., In teaching course: neuromuscular disorders Charcot-Marie-Tooth disease: From phenotype to genotype //8th congress of the European Federation of neurological societies. Paris, September 4-7, 004.
9. Skre H., // clin genet., 1974, 6: 98-118
