Монголын Анагаахын Сэтгүүлүүдийн Холбоо (МАСХ)
Эх барих, эмэгтэйчүүд, хүүхэд судлалын сэтгүүл, 2013, 1(13)
Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн антибиотикт тэсвэржилт, тэсвэржилтийн генийн илрүүлэлт
( Судалгааны өгүүлэл )

Л. Дашиймаа1, Х.Гэлэгжамц2, Д.Малчинхүү2

1ЭХЭМҮТ, 2ЭМШУИС

 
Абстракт

Backgrounds:  Pyelonephritis is generally the result of an ascending infection of the urinary tract, and the most common microorganism is Escherichia coli. In the last 5 years, 3709 children were treated at Pediatric Nephrological Department of National Center for Maternal and Child Health. Among them 741(19.97%) children were admitted due to pyelonephritis. The main objective of the study was to indicate the prevalently occurred type and the etiological bacterial groups of pediatric pyelonephritis.

Materials and methods: Our study reqruited 283 children who diagnosed with pyelonephritis at the Nephrological Department of NCMCH (2004-2010). Strains were identified by API tests strip (BioMerieux, France) and antibiotic susceptibility was determined by disk diffusion method according to the ELSI recommendations. Types of the beta lactamase were determined by PCR. WHONET 5.1 programm was used for the analysis of susceptibility testing according to the WHO recommendation.

Results and discussion: Out of the 283 subjects 172 cases (60.77%) were culture positive. Among them Escherichia coli 103(59.88%), Enterobacter 46(26.74%), Proteus 11(6.40%), Pseudomonas aerugenosa 8(4.65%), Staphylococcus aureus 3(1.74%), Klebsiella pneumoniae 1(0.58%) were cultured from urine samples. Antibiotic susceptibility testing covered total 121 bacterial species to 18 types of antibiotics. All of the bacterial species were cultivated from urine where more sensitive to imipenem and amikacin. From them the Escherichia coli was sensitive to imipenem (98.1%), amikacin (90.4%), cefoxitine (67.9%), nitrofurantione (67.8%) and ceftazidime (64.2%), but was not sensitive any cases to co-trimoxazole. From Gram negative oxydase negative Enterobacteriaceae by PCR testing, 18 isolates contained blaTEM types, 11 strains contained blaSHV types and 16 strains contained blaCTX-M type genes.

Conclusion: By our study indicated that the E.coli was the main cause of this disease in Mongolia same as other countries. The Escherichia coli was sensitive only to cephalosporins (first, second and third generations).

Үндэслэл

Шээс дамжуулах замын халдварын шалтгааны дотор 68%-аас дээш Е.coli, 12% Proteus mirabilis, 10% Staphylococcus saprophyticus epidermitis, 6% Streptococcus faecalis, 4%-ийг Klebsiella эзэлдэг гэсэн судалгаа бий [1-3].Гэвч эдгээр бактерийн аль аль нь антибиотикт тэсвэржсний улмаас эмчилгээний үр дүн буурч байгаа нь уг өвчний эмчилгээний тулгамдсан асуудлын нэг юм.

Бактерийн эсрэг эмийн бэлдмэлд тэсвэржилт үүсэх нь байгалийн шалгарлаар тасралтгүй явагдах үйл явцын нэг бөгөөд жуулчлал хөгжсөн өнөө үед дэлхийн улс орнуудын хил хязгаараас үл хамааран тархаж байна. Иймд даяарчлалын эрин үед антибиотикийн тэсвэржилт нь дэлхий нийтийг 17 хамарсан асуудал болсноор энэ үйл явцын гадна үлдэх улс орон үгүй болжээ [4]. Антибиотикийн зохисгүй хэрэглээ нь бактерийн тэсвэржилт үүсэх үндсэн шалтгаан болох төдийгүй улс орны эдийн засагт ч хортой нөлөө үзүүлдэг аж.

ДЭМБ-аас 2001 онд Антибиотикт тэсвэржилтийн талаар явуулах ДЭМБ-ын стратеги ба 2002 онд Антибиотикт тэсвэржилтийг тандах стандартыг шинээр боловсруулан гаргасан байна [2,3]. Уг баримт бичигт ДЭМБ-ын гишүүн орон бүр өөрийн улсад бактерийн тэсвэржилтийн тандалтын тогтолцоог бий болгож, тухайн бүс нутаг, улс оронд зонхилж буй халдвар үүсгэгчдийн тэсвэржилтэнд үндэслэн эмчилгээний стандартаа тогтмол шинэчилснээр антибиотикийн зохистой хэрэглээг бий болгож болохыг заажээ [4]. Иймд манай орны эмнэлзүйн практикт өргөн тохиолддог бактерийн тэсвэржилтийг тогтоож, түүнд тохирсон эмчилгээний стандартыг боловсруулан, дэлхий нийтийн чиг хандлагад нийцэж ажиллах зайлшгүй шаардлага урган гарч байна.

Гэдэсний бүлийн бактерууд хромосом, плазмидын гаралтай олон механизмаар антибиотикт тэсвэржих ба плазмидын гаралтай тэсвэржилт нэг бактераас нөгөөд коньюгацийн замаар зөөгдөх тул эмнэлзүйн практикт ихээхэн ач холбогдолтой байдаг [5]. Өргөтгөсөн үйлдэлтэй β-лактамаз (ӨҮБЛ) ялгаруулдаг плазмидын тэсвэржилттэй бактер нь эмчилгээний гол антибиотик болох β-лактамын бүх эмэнд тэсвэржих тул дэлхий нийтээр тулгамдсан асуудлын нэг болоод байна [6].

Манай улсын хүн амын дунд бактерийн шалтгаант халдвар, үрэвсэлт өвчин төдийлөн буурахгүй, нэмэгдэх хандлагатай байгаа ба үүнтэй уялдан эмийн эмчилгээнд антибиотикийн хэрэглээ жил ирэх тутам өсөн нэмэгдэж, түүнийг дагаж эмийн гаж нөлөө ихсэхийн зэрэгцээ зарим бактерууд антибиотикт тэсвэртэй болж бактерийн хоруу чанар нэмэгдэхийн хирээр эмийн эмчилгээнд хүндрэл гарч байна.

Манай орон ДЭМБ-ын зөвлөмжийн дагуу эмийн зохистой хэрэглээний талаар олон чухал арга хэмжээ хэрэгжүүлж байгаа ч бактерийн тэсвэржилтийн түгээмэл хэлбэрийг тогтоох, түүнд тохирсон эмчилгээний стандарт боловсруулах боломж нөхцөл хязгаарлагдмал хэвээр байгаа ба эмнэлзүйн практикт өргөн тохиолддог бактерийн тэсвэржилтийн байдлыг тогтоож, түүнтэй уялдуулан эмчилгээний стандартаа боловсронгуй болгох, дэлхий нийтийн чиг хандлагад нийцэн ажиллах нь зайлшгүй чухал болоод байна.

Иймд хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийг тодорхойлж антибиотикийн мэдрэмж, бактерийн тэсвэржилт, тэсвэржилтийн генийг илрүүлэн, оношлох, эмчлэх, аргазүйг боловсронгуй болгох зайлшгүй шаардлагатай байгаа тул бид энэхүү сэдвийг сонгон судалгаа хийлээ.

Судалгааны ажлын зорилго

Манай оронд тохиолдож байгаа хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн бүтэц, бактерийн антибиотикт тэсвэржсэн байдал, тэсвэржилтийн генийн илрэлтийг тодруулах зорилго тавилаа.

Судалгааны ажлын зорилт

1. Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн бүрэлдэхүүнийг илрүүлэх

2. Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг чанар, бактерийн тэсвэржилтийн төлвийг тодорхойлох,

3. Бактерийн тэсвэржилтийн генийн хэв шинжийг илрүүлэх

Судалгааны хамрах хүрээ ба түүвэр

Судалгаанд Улсын Эх нялхсын эрдэм шинжилгээний төвийн (одоогийн УЭХЭМҮТ) Бөөр-дотоод шүүрлийн эмгэг судлалын тасаг, Бөөрний мэс заслын тасагт хэвтэн эмчлүүлсэн, Хүүхдийн зөвлөх поликлиникийн бөөрний эмгэг судлалын кабинетаар 2004-2010 онуудад үзүүлж, пиелонефрит өвчний онош батлагдсан бүх тохиолдол буюу нийт 283 хүүхдийг хамруулсан.

Судалгааны материал, арга зүй

• Лабораторийн шинжилгээг (шээсний ерөнхий шинжилгээ, шээсний бактериологийн шинжилгээ) ЭНЭШТ-ийн (одоогийн УЭХЭМҮТ-ийн) лабораторид хийж гүйцэтгэсэн.

• Судалгаанд эмнэлзүй, лабораторийн шинжилгээгээр пиелонефрит онош батлагдсан хүүхдийн шээсийг бактериологийн шинжилгээнд илгээсэн эмнэлзүйн сорьцоос өсгөвөрлөсөн бактерийн омгийг хамруулав.

• Бактериологийн шинжилгээгээр өсгөвөрлөгдсөн бактер, антибиотикт мэдрэг чанарыг ЭНЭШТ-ийн Нэгдсэн лабораторийн бактериологийн тасагт хийж, дэлгэрэнгүй ялган дүйлт, бактерийн тэсвэржилт үзэх шинжилгээг ЭМШУИС-ийн Эрдэм шинжилгээний төв лавлагаа лабораторийг түшиглэн явууллаа.

• Бактерийн өсгөврийг ЭМШУИС-ийн Эрдэм шинжилгээний төв лавлагаа лаборатори (ЭШТЛ)-д нийт 20 төрлийн биохимийн шинжийг ашиглан ялган дүйх лавлагаа арга

(АРI, BioMereux, France)-аар нарийвчилсан ялган дүйлт хийж, нийт 19 антибиотикт мэдрэг чанарыг дэлгэрэнгүй байдлаар тодорхойлов.

• Антибиотикт тэсвэржсэн бактерийн омгуудад түгээмэл тохиолдож буй тэсвэржилтийн генийн хэвшинжийг молекул-биологийн арга (Полимеразын гинжин урвал (ПГУ)) ашиглан тодорхойллоо.

Судалгааныүр дүнгийн статистик боловсруулалт

Антибиотикт мэдрэг чанарын шинжилгээний дүнг 2001 онд ДЭМБ-ын Халдварт өвчний тандалт, хяналтын алба, Антибиотикийн даслыг тандах лавлагаа төвийн боловсруулсан WHO­NET 5.1 програмыг ашиглан тэсвэржилтийн хувь, тархалтын бүсийн зураглалыг тодорхойлов.

Судалгааны ажлын үр дүн

Судалгаанд хамрагдагсдыг шээсний ариун чанарын шинжилгээнд хамруулан пиелонефритийн үүсгэгч, түүний антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлоход нийт хүүхдийн 60.77% (172)-д бактер ургасан ба архаг пиелонефриттэй хүүхдийн 50.46%, цочмог пиелонефриттэй хүүхдийн 62.07%, анхдагч пиелонефриттэй хүүхдийн 68,46%, хоёрдогч пиелонефриттэй хүүхдийн 50.58%-д бактер илэрснийг хүснэгт1-д үзүүлэв.

Table1. Causative bacterial species of pyelone­phritis of children

Bacteria

Total

Diagnosis

Classification

Acute

Chron­ic

Primary

Sec­ond­ary

n=283

n=174

n=109

n=111

n=172

Detection of bacteria

(172) 60.77%

62.07

50.46

68.47

50.58

Types of bacteria

E.coli

(103) 59.88%

62.04

58.18

61.84

59.77

Enterobacter spp

(46) 26.74%

25.93

30.91

32.89

22.99

Proteus spp

(11) 6.40%

6.48

7.27

2.63

10.34

Klebsiella spp

(1)

0.58%

0.93

0.00

1.32

0.00

S.aureus,

(3) 1.74%

1.85

1.82

0.00

3.45

P.aeruginosa

(8) 4.65%

3.70

7.27

5.26

4.60

Бактериологийн шинжилгээгээр өсгөвөрлөгдсөн бактериас E.coli 59.88%, En­terobacter 26,74%, Proteus 6.40%, P.aeruginosa 4.65%, S.aureus 1.74%, Klebsiella 0.58% илэрсэн ба E.coli нь цочмог пиелонефритийн үед 62,04%, архаг пиелонефритийн үед 58.18%, анхдагч пиелонефритийн үед 61.84%, хоёрдогч пиелонефритйин үед 59.77%-д нь тус тус илэрлээ.

Нийт илэрсэн бактерд 6 төрлийн антибиотикийн болон фторхинолоны уламжлалын уросептик ба сульфаниламидийн бүлгийн нийт 8 зүйл эмийн мэдрэг чанарыг тодорхойллоо. Үүнд: E.coli хэмээн ялган дүйгдсэн нийт 103 омгийн 72 (69.90%) нь цефалоспорин бүлгийн антибиотикт мэдрэг ба 1-р уламжлалын цефазолинд 18 (17.47%), 3-р уламжлалын цефотаксим натрид 31 (30.09%), 3-р уламжлалын цефтриаксонд 23 (23.33%) нь тус тус мэдрэг байна. Харин фторхинолоны уламжлалын эм ципрофлоксацинд 28 (27.18%), аминогликозидын бүлгийн эм гентамицинд 25 (24.27%), левомицетинд 9 (8.73%), ампициллинд 3 (2.91%) нь тус тус мэдрэг, харин ампициллинд 6 (5.82%), цефазолинд 3 (2.91%), цефатоксим натри, цефтриаксон ба гентамицинд тус бүр 2 (1.94%) нь тус тус тэсвэржилтэй байлаа.

Enterobacter хэмээн ялган дүйгдсэн 46 омгийн дотроос ампициллин, цефазолинд тус бүр 6.52% (3), цефатоксим натрид 17.39% (8), цефтриаксонд 13.04% (6), ципрофлоксацинд 43.47% (20), гентамицинд 13.04% (6), ко-тримексазолд 10.86% (5) мэдрэг, харин ампициллинд 6.52% (3), цефазолинд 2.17% (1), цефатоксим натри, цефтриаксон, гентамицинд4.34% (2) тус тус тэсвэржилтэй байна.

Pseudomonas aeruginosa хэмээн ялган дүйгдсэн 8 омгийн 37.5% (3) нь цефазолинд, цефатоксим натрид 75% (6), цефтриаксонд 62.5% (5), гентамицинд 75% (6), ципрофлоксацинд 37.5% (3), левомицетинд 50% (4) мэдрэг, ампициллинд 25%(2), гентамицинд 12.5%(1) нь тэсвэржилтэй байлаа.

Proteus хэмээн ялган дүйгдсэн 11 омгийн18.18% (2) нь ампициллинд, цефазолинд 27.27% (3), цефотаксим натрид 45.45% (5), цефтриаксонд 27.27% (3), гентамицинд 27.27% (3), ципрофлоксацинд 72.72% (8), ко-тримексазолд 54.54% (6) мэдрэг, ампициллин, цефазолин, гентамицин, ципрофлоксацинд тус бүр 9.09% (1) тэсвэржилтэй байлаа.

Staphylococcus aureus хэмээн ялган дүйгдсэн 3 омгийн 66.66% (2) нь цефатоксим натрид, цефтриаксон, ципрофлоксацинд тус бүр 33.33% 19 (1) мэдрэг, ампициллин, гентамицинд, 33.33 % (1) тус бүр тэсвэржилтэй байсан.

Klebsiella хэмээн ялган дүйгдсэн 1 омог цефазолин, цефатоксим натри, гентамицинд тус бүр 100% (1) мэдрэг, ампициллинд дунд мэдрэг, харин тэсвэржилтэй антибиотик илэрсэнгүй. Бактерийн антибиотикт мэдрэг чанарыг хүснэгт2-д үзүүллээ.

Table 2. Results of antibiotic susceptibility testingfor pyelonephritisin children (cases)


Bacteria

Ampcilline

Cefazoline

Cefotaxime sodium

Ceftriaxone

Gentamiycin

Levomycetin

Ciprofloxacin

Cotrimoxazole

E.coli

S

3

(2.91%)

18

(17.47%)

31

(30.09%)

23

(22.33%)

25

(24.27%)

9

(8.73%)

28

(27.18%)

-

I

2(1.94%)

2(1.94%)

5(4.85%)

6(5.82%)

4(3.88%)

2(1.94%)

4(3.88%)

-

R

6 (5.82%)

3 (2.91%)

2 (1.94%)

2(1.94%)

2(1.94%,)

1 (0.97%)

1 (0.97%)

Enterobac­ter spp

S

3

(6.52%)

3

(6.52%)

8

(17.39%)

6

(13.04%)

6

(13.04%)

3

(6.52%)

20

(43.47%)

5 (10.86%)

I

-

2

(4.34%)

1

(2.17%)

2

(4.34%)

2

(4.34%)

1

(2.17%)

2

(4.34%)

-

R

3

(6.52%)

1

(2.17%)

1

(2.17%)

1

(2.17%)

1

(2.17%)

-

1

(2.17%)

1

(2.17%)

Proteus spp.

S

2(18.18%)

3

(27.27%)

5

(45.45%)

3

(27.27%)

3

(27.27%)

-

8

(72.72%)

6

(54.54%)

I

1(9.09%)

-

1(9.09%)

-

2(18.18%)

-

-

-

R

1(9.09%)

1(9.09%)

-

-

1(9.09%)

-

1(9.09%)

-

Klebsiellа spp

S

-

1(100%)

1(100%)

-

1(100%)

-

-

-

I

1(100%)

-

-

-

-

-

-

-

R

-

-

-

-

-

-

-

-

S.aureus

S

-

-

2(66.66%)

1(33.33%)

-

-

1(33.33%)

-

I

-

1(33.33%)

-

-

-

-

1(33.33%)

-

R

1(33.33%)

-

-

-

1(33.33%)

-

-

-

Pseu­domonas aerugenes

S

-

3(37.5%)

6(75%)

5(62.5%)

6 (75%)

3(37.5%)

4(50%)

-

I

-

-

1(12.5%)

-

-

-

1(12.5%)

-

R

2(25%)

-

-

-

1(12.5%)

-

-

-

Антибиотикт мэдрэг чанарыг антибиотик-ийн нэр төрлөөр тодорхойлсон дүн

Ялган дүйлтээр нарийвчлан дүйгдсэн 121 бактерийн омгийн18 төрлийн антибиотикт мэдрэг чанарыг дискээс нэвчээх ба шингэрүүлгийн аргаар тодорхойлов. Бактерийн төрөл зүйлээс үл хамааран антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлоходсудалгаанд хамрагдсан бактерийн омгийн 73.5%нь цефалотинд харин цефуроксимд 75.3%, азтреонамд 63.5%, гентамицинд 20

Table 3. Results of antibiotic susceptibility test­ing for bacterias for pyelonephritis

Antibiotics

%R

%I

%S

%R 95%C.I.

Cefalotin

73.5

9.8

16.7

63.7-81.5

Cefuroxime

75.3

4.3

20.4

65.1-83.4

Cefoxitin

41.9

1.1

57

31.9-52.6

Cefotaxime

sodium

45.5

13.1

41.4

35.6-55.8

Ceftazidime

31.2

9.8

58.9

23.0-40.7

Aztreonam

63.5

5.8

30.8

49.0-76.1

Imipenem

0.9

3.6

95.5

0-5.6

Gentamicin

66.1

1.7

32.2

56.9-74.3

Tetracycline

56.2

8

35.7

46.5-65.5

Amikacin

4.5

1.8

93.7

1.7-10.7

Nalidixic acid

50.5

3.2

46.2

40.0-61.0

Ciprofloxacin

38.8

8.3

52.9

30.2-48.1

Trimethoprim-sul­famethoxazole

74.1

0

25.9

65.0-81.6

Nitrofurantoin

23.2

8.1

68.7

15.6-33.0

Sulfamethoxazole

100

0

0

46.3-100

Erythromycin

50

25

25

9.2-90.8

Oxacillin

66.7

0

33.3

12.5-98.2

Clarithromycin

50

0

50

2.7-97.3

β-лактамын бүлгийн антибиотикт мэдрэг чанарыг антибиотикийн төрлөөр тодорхойлсон дүн

Пенициллиний бүлгийн антибиотикт мэдрэг чанар

АНУ-ын Эмнэлзүйн лабораторийн стандартын институтээс зөвлөсөн антибиотикт мэдрэг чанарын шинжилгээг дүгнэх М100-S16 “2006” стандартад гэдэсний бүлийн бактер, Acinetobac­ter, Pseudomonas зэрэг Грам сөрөг бактерууд оксациллинд байгалийн тэсвэржилтэй байдаг тул мэдрэг чанарыг тодорхойлохыг зөвлөөгүй байдаг. Гэвч бид стафилококкийн төрлийн 3 бактерт оксациллинд мэдрэг чанарыг дискээс нэвчих аргаар тодорхойлоход 66.7% тэсвэржсэн (CI 95% 12.5-98.2), 33.3% мэдрэг байлаа.

Цефалоспорины бүлгийн антибиотикт мэдрэг чанар

Цефалоспорины 1-р уламжлалын цефалотинд тэсвэржил хамгийн өндөр буюу 73.5% тэсвэржсэн (CI 95% 63.7-81.5), 16.7% мэдрэг, цефалоспорины 2-р уламжлал болох цефуроксимд 75.3% (CI 95% 65.1-83.4) тэсвэржсэн, 20.3% мэдрэг, цефокситинд 41.9% (CI 95% 31.9-52.6) тэсвэржсэн, 57% мэдрэг байна. Цефалоспорины 3-р уламжлалын цефотаксим натрид 45.5% (CI 95% 35.6-55.8), тэсвэржсэн, 41.4% мэдрэг, цефтазидимд хамгийн бага буюу 31.2% (CI 95% 23.0-40.7) тэсвэржсэн, 58.9 % мэдрэг байв.

Figure1. Prevalence of cefuroxime and

cefotaxime resistant bacteria

Зураг 1-ээс харахад цефуроксимийн бактерийн өсөлт саатуулсан бүсийн тархалтын зураглал (ӨСБТЗ) нь тэсвэржсэн хязгаарт байрласан нэг оройтой зураглал үүсгэсэн байгаа нь энэ антибиотик хэрэглээнд ороод удсан ба тэсвэржсэн бактер түгээмэл тохиолдож байгааг харуулж байна.

Харин зураг 1-ээс харахад цефотаксим натрид тэсвэржсэн хязгаарт нэг орой бүхий зураглал үүссэн хэдий боловч мэдрэгээс тэсвэржсэн хязгаар руу шилжиж буй өргөн бүс үүсгэсэн нь уг антибиотикт олон механизмаар зэрэг тэсвэржилт үүссэн бөгөөд цаашид тэсвэржсэн бактер ихсэх хандлагатай болохыг харуулж байна.

Карбапенемийн бүлгийн антибиотикт мэдрэг чанар

Карбапенемийн бүлгийн эмийн гол төлөөлөгч имипенем нь манай оронд эмнэлзүйн практикт өргөн хэрэглэж эхлээгүй ч улсын эмийн бүртгэлд бүртгэлтэй тул түүнд мэдрэг чанарыг тархварзүйн үүднээс тогтоолоо (Зураг 2).

Уг эмэнд нийт бактерийн 0.9% (CI 95% 0-5.6)

тэсвэржсэн, 95.5% мэдрэг байв. Зураг 2-д имипенемийн өсөлт саатсан бүсийн тархалтын зураглалыг харуулахад мэдрэг заагт байрласан нэг оройтой зураглал үүссэн тул уг эмийн тэсвэржилтийг бий болгодог карбапенемаза (β-лактамазын нэг төрөл) ялгаруулан тэсвэржих механизм түгээмэл биш байгааг харуулж байна.

Figure 2. Prevalence of imipenem resistant bacteria

Аминогликозидын бүлгийн антибиотикт мэдрэг чанар

Шээс дамжуулах замын эрхтэний эмгэгийн эмчилгээнд өргөн хэрэглэдэг гентамицинд 66.1% (CI 95% 56.9-74.3) тэсвэржсэн, 32.2% мэдрэг байв.

Figure 3. Prevalence of gentamicin and amikacin resistant bacteria

Зураг 3-аас үзэхэд гентамицины өсөлт саатуулсан бүсийн тархалтын зураглал нь ихэнх бактер уг эмэнд тэсвэржсэнийг харуулж байна. Харин амикацинд 4.5% (CI 95% 1.7-10.7) тэсвэржсэн, 93.7% мэдрэг байлаа. Зураг 3-д амикацин нь дунд мэдрэг бүсээс тэсвэржсэн бүс руу шилжсэн 1 оройтой зураглал үүсгэсэн байна.

Хинолоны бүлгийн бактерийн эсрэг эмийн мэдрэг чанар

Шээс ялгаруулах замын эмгэгийн эмчилгээнд өргөн хэрэглэдэг фторхинолоны бүлгийн гол төлөөлөгч ципрофлоксацинд нийт бактерийн 38.8% (CI 95% 30.2-48.1) тэсвэржсэн, 52.9% мэдрэг, 1-р уламжлалын налидиксийн хүчилд 50.5% (CI 95% 40.0-61.0) тэсвэржсэн, 52.9% мэдрэг байв.

Figure 4. Prevalence of ciprofloxacin and trimethoprim resistant bacteria

Зураг 4-өөс харахад дээрх эмийн бактерийн өсөлт саатсан бүсийн тархалтын зураглалаар мэдрэг ба тэсвэржсэн хязгаарт байрласан хоёр оройтой зураглал үүссэн байна. Энэ нь уг бэлдмэлд бактер тодорхой хэмжээгээр тэсвэржсэн ба тэсвэржилтийн олон механизм байж болохыг харуулж байгаа болно.

Сульфаниламидын бүлгийн эмийн мэдрэг чанар

Шээс дамжуулах замын эрхтэний эмгэгийн эмчилгээнд өргөн хэрэглэдэг сульфаниламидын

Imipenem

Ciprofloxacin

Trimethoprim/Sulfam ethoxazole

бүлгийн гол төлөөлөгч триметоприм сульфометаксазолд нийт бактерийн 74.1% (CI 95% 65-81.6) тэсвэржсэн ба дунд мэдрэг бактер тодорхойлогдсонгүй. Харин дан сульфометаксазолд 100% (CI 95% 46.3-100) тэсвэржсэн байна.

Үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг чанарыг бактерийн төрөл зүйлээр тодорхойлсон дүн

E.coli-ийн антибиотикт мэдрэг чанар

E.coli-оор үүсгэгдсэн пиелонефритийн антибиотикт мэдрэг чанарыг хүснэгтэд харуулвал

Table 4. Antibiotic susceptibility for E.coli

Antibiotics

Тоо

%R

%I

%S

%R95%C.I.

Cefalotin

59

62.7

16.9

20.3

49.1-74.6

Cefuroxime

53

64.2

5.7

30.2

49.8-76.6

Cefoxitin

53

30.2

1.9

67.9

18.7-44.5

Cefotaxime sodium

57

29.8

12.3

57.9

18.8-43.5

Ceftazidime

53

30.2

5.7

64.2

18.7-44.5

Aztreonam

18

44.4

0

55.6

22.4-68.6

Imipenem

53

0

1.9

98.1

0.0-8.4

Gentamicin

59

50.8

1.7

47.5

37.6-63.9

Tetracycline

53

41.5

5.7

52.8

28.4-55.8

Amikacin

52

9.6

0

90.4

3.6-21.8

Nalidixic acid

53

58.5

0

41.5

44.2-71.6

Ciprofloxacin

59

39

3.4

57.6

26.8-52.6

Trimethoprim-sulfamethox­azole

57

66.7

0

33.3

52.9-78.3

Nitrofurantoin

59

28.8

3.4

67.8

18.1-42.3

Sulfamethoxa­zole

2

100

0

0

19.8-100

Erythromycin

1

100

0

0

5.5-100

Хүснэгт 4-өөс харахад E.coli-оор үүсгэгдсэн пиелонефритийн антибиотикт мэдрэг чанар нь имипенемд 98.1%, амикацинд 90.4%, цефокситинд 67.9%, нитрофурантоинд 67.8%, цефтазидимд 64.2%, цефотаксим натри-д 57.9%, ципрофлоксацинд 57.6% мэдрэг, харин сульфометоксазол, эритромицинд тус бүр 100%, триметоприм/сульфометоксазолд 66.7%, цефуроксимд 64.2%, цефалотинд 62.7%, налидиксийн хүчилд 58.5%, гентамицинд 50.8% тэсвэржилтэй байна.

Пиелонефритийг үүсгэсэн Enterobacter-ын антибиотикт мэдрэг чанар

Пиелонефритийг үүсгэсэн Enterobacter-ийн антибиотикт мэдрэг чанарыг бактерийн эсрэг нөлөөт эмүүдийн төрөл зүйлээр тодорхойлоход дараах үр дүн гарлаа.

Table 5. Antibiotic susceptibility for Enterobacter

Code

Antibiotics

Тоо

%R

%I

%S

%R 95%C.I.

CEP

Cefalotin

10

100

0

0

65.5-100

CXA

Cefuroxime

10

100

0

0

65.5-100

FOX

Cefoxitin

10

80

0

20

44.2-96.5

CTX

Cefotaxime sodium

10

70

30

0

35.4-91.9

CAZ

Ceftazidime

10

20

20

60

3.5-55.8

ATM

Aztreonam

10

80

20

0

44.2-96.5

IPM

Imipenem

10

0

0

100

0.0-34.5

GEN

Gentamicin

10

100

0

0

65.5-100

TCY

Tetracycline

10

90

10

0

54.1-99.5

AMK

Amikacin

10

0

0

100

0.0-34.5

NAL

Nalidixic acid

10

0

30

70

0.0-34.5

CIP

Ciprofloxacin

10

10

10

80

0.5-45.9

SXT

Trimethoprim-sulfamethoxa­zole

9

66.7

0

33.3

30.9-91.0

NIT

Nitrofurantoin

10

10

20

70

0.5-45.9

SMX

Sulfamethox­azole

1

100

0

0

5.5-100

Пиелонефритийг үүсгэсэн Enterobacter-ийн антибиотикт мэдрэг чанарыг үзэхэд имипенемд 100%, амикацинд 100%, ципрофлоксацинд 80%, налидиксийн хүчилд 70%, нитрофурантоинд 70% мэдрэг, цефалотин, цефуроксим, гентамицин, сульфометоксазолд тус бүр 100%, тетрациклинд 90%, азтреонамд 80%, цефокситинд 80%, триметоприм/сульфометоксазолд 66.7% тэсвэржсэн байлаа (Хүснэгт 5).

Table 6. Antibiotic resistance of Enterobacter

Code

Resistant antibiot­ics

Number of resistant antibiotics

Number of bacterial clones

CFTAG

CEP CXA CTX ATM GEN

5

2

CFXAG

CEP CXA FOX CTX ATM GEN

6

4

CFXTZAG

CEP CXA FOX CTX CAZ ATM GEN

7

4

Пиелонефритийг үүсгэсэн Enterobacter-ийн антибиотикт тэсвэржилт нь фенотип илрэлээрээ 5-7 төрлийн антибиотикт тэсвэржил бүхий үндсэн 3 бүлэгт хуваагдаж байна (Хүснэгт 6).23

Түгээмэл тохиолдох тэсвэржилтийн генийн хэвшинжийг ПГУ-аар тодорхойлсон дүн

Зонхилон тохиолдож буй үүсгэгч Грам сөрөг оксидаз сөрөг савханцар (гэдэсний бүлийн бактер)-ын тэсвэржилтийн түгээмэл тохиолдох шалтгаан болох β-лактамазын тэсвэржилтийн генийг ПГУ-аар илрүүлэхэд нийт бактерийн 19.56% (18)-д blaТЕМ, 11.95% (11)-д blaSHV, 17.39% (16)-д blaCTX-M ген илрэв.

Figure 5. PCR products of blaCTX,
blaТЕМ , blaSHV by gel electrophoresis

Table 7.Resistance of blaSHV type

Bacterial species

Num­ber

SHV

SHV+ TEM

CTX-M+ SHV

SHV+

TEM+

CTX-M

Total

Escherichia coli

59

-

1

-

2

3

Enterobacter sp.

10

-

-

2

1

3

K.pneumoniae

7

2

-

-

1

3

Citrobacter sp.

7

1

-

1

-

2

Proteus sp.

7

-

-

-

-

-

Shigella sp.

2

-

-

-

-

-

Total

92

3

1

3

4

11

Пиелонефрит үүсгэж буй нийт 92 бактерийн омгоос 11 зүйлийн blaSHV хэвшинжийн тэсвэржилтийн ген илрэв. blaSHV хэвшинжийн тэсвэржилтийн ген нь дангаараа болон blaTEM, blaCTX-M хэвшинжийн тэсвэржилтийн генүүдтэй хавсарсан хэлбэрээр тохиолдож байна (Хүснэгт 7).

Table 8.Resistance of blaТЕМ type

Bacterial

species

Num­ber

TEM

SHV+

TEM

CTX-M+ TEM

SHV+

TEM+ CTX-M

Total

Escherichia coli

59

5

1

1

2

9

Enterobacter sp.

10

-

-

2

1

3

K.pneumoniae

7

2

-

2

1

5

Citrobacter sp.

7

-

-

-

-

-

Proteus sp.

7

1

-

-

-

1

Shigella sp.

2

-

-

-

-

-

Total

92

8

1

5

4

18

Пиелонефритийг үүсгэж буй нийт 92 бактерийн омгоос 18 зүйлийн blaТЕМ хэвшинжийн тэсвэржилтийн ген илрэв. blaТЕМ хэвшинжийн тэсвэржилтийн ген нь дангаараа болон blaSHV, blaCTX-M хэвшинжийн тэсвэржилтийн генүүдтэй хавсарсан хэлбэрээр тохиолдож байна (Хүснэгт 8).

Table 9. Resistance of blaСТХ-М type

Bacterial

species

Num­ber

CTX-M

CTX-M+ SHV

CTX-M+ TEM

SHV+

TEM+

CTX-M

Total

Escherichia coli

59

1

-

1

2

4

Enterobacter sp.

10

-

2

2

1

5

K.pneumoniae

7

-

-

2

1

3

Citrobacter sp.

7

3

1

-

-

4

Proteus sp.

7

-

-

-

-

-

Shigella sp.

2

-

-

-

-

-

Total

92

4

3

5

4

16

Пиелонефрит үүсгэж буй нийт 92 бактерийн омогт CTX-M-Uni праймер ашиглан ПГУ-аар тэсвэржилтийн генийг илрүүлэхэд blaСТХ-М хэлбэрийн тэсвэржилт 17.39% (16/92) эерэг гарсан. blaСТХ-М хэвшинжийн тэсвэржилтийн ген нь дангаараа болон blaSHV, blaТЕM хэвшинжийн тэсвэржилтийн генүүдтэй хавсарсан хэлбэрээр тохиолдож байна. (Хүснэгт 9).

Судалгааны үр дүнгийн хэлцэмж

Пиелонефриттэй хүүхдийн шээсний бактериологийн шинжилгээний дүн:

Судалгаанд хамрагдагсдыг шээсний бактериологи шинжилгээнд хамруулахад нийт хүүхдийн 60.77% (172/283)-д нь бактериури илэрсэн ба өсгөвөрлөгдсөн бактериас E.coli 59.88%, Enterobacteri 26.74%, Proteus 6.40%, Kleb­siella 0.58%, S.aureus 1.74%, P.aeruginosa 4.65%-д илэрсэн бөгөөд гадаадын судлаачдынхаар шээс дамжуулах замын халдварын шалтгааны дотор 68-90% Е.coli [7], Proteus mirabilis 1-2%, Staphylococus saprophyticus 10% 8, Staphyloco­cus aureus 1-2% [8], Кlebsiella aerogenes 1-4%-ийг [8] эзэлдэг гэсэн судалгааны дүнтэй бидний судалгаа ойролцоо байгаа ба зарим судлаачид пиелонефритийг цөөн тохиолдолд Citrobacter (<1) [8] үүсгэдэг гэсэнтэй адил бидний лавлагаа лабораторид хийсэн судалгаагаар Citrobacter бактер илэрлээ.

Пиелонефритийн зонхилон үүсгэгч бактер нь E.coli гэж судлаачид үздэг. АНУ-ын Пенсилванийн Их сургуульд хийгдсэн судалгаагаар хүүхдийн пиелонефритийн 70-95%-д E.coli илэрч [9], Энэтхэгт хийгдсэн судалгаагаар E.coli 88.1% байсан ба Энэтхэгийн судлаачдын судалгаагаар Pseudomonas aeruginosa 7.1%, Klebsiella 4.8%, Английн судлаачдын судалгаагаар Proteus mira­bilis 12%, Staphylococus saprophyticus, Epidermitis, 10%, Streptococus faecalis 6%, Klebsiella pneamo­nea-ийг эзэлдэг гэсэн судалгааны дүнтэй [12] бидний судалгаа дүйж байгаа нь пиелонефриттэй хүүхдийг шээсний бактериологийн шинжилгээнд бүрэн хамруулахын чухлыг илтгэж байна.

ЭМШУИС-ийн ЭШТЛ-д лавлагаа аргаар ялган дүйсэн дүн:

Бид 121 өсгөврийг нарийвчлан ялган дүйхэд нийт 14 зүйлийн бактер илэрсэн ба гэдэсний бүлийн Грам сөрөг бактер 92 байснаас E.coli-59, E.cloacae-9, Proteus-7 (Proteus vulgaris-5, Proteus mirabilis-2), K.pneumoniae-7, Citrobacter freundii-6, Citrobacter koseri (diversus)-1, Shigella-2, Entero­bacter aerogenes-1, P.aeruginosae-ийн омог 22, A.baumennii-ийн омог 2, Staphylococcus epidermid­is-ийн омог 3, S.aureus-ийн омог 1, Enterococcus sp-ийн омог 1 тус тус илэрлээ.

Бактерийн төрөл зүйлийг хувиар илэрхийлбэл 75.9%-ийг Enterobacteriaceae-ийн бүлийн бактер эзэлж, зонхилон тохиолдож буй бактер нь E.coli (49%), Proteus, Klebsiella, Shigella, Citrobacter, Enterobacter-ийн төрлийн бактер харьцангуй бага хувь буюу 0.83-7.33% эзэлж байна. Харин Грам сөрөг оксидаз сөрөг, глюкоз задладаггүй коккобацилл болох Acinetobacter bauman­nii 1.65%, Грам сөрөг оксидаз эерэг савханцар болох Pseudomonas aeruginosa 18.18%, Грам эерэг коккуудаас Staphylococcus 3.31%, Entero­cocci 0.83% илэрлээ. Бидний судалгааны энэхүү үзүүлэлтүүд нь пиелонефритийг Гэдэсний бүлийн бактер (Enterobacteriaceae) зонхилон үүсгэдэг ба бусад Грам сөрөг бактериуд мөн оролцон үүсгэдэг [10] гэсэн гадаадын судлаачдын мэдээлэлтэй дүйж байна.

Манай оронд тохиолдож буй ӨҮБЛ-ын генийн хэв шинжийн талаар тархварзүйн мэдээллийг тодорхой болгож, өөрийн оронд урьд өмнө нь илэрч байсан тэсвэржилтийн генийн хэлбэрүүдтэй харьцуулахаар ӨҮБЛ ялгаруулсан нийт 121 бактерийн омгийг хамруулснаас 73.5% нь цефалотинд, 75.3% нь цефуроксимд, 63.5% нь азтреонамд, 66.1% нь гентамицинд, 56.2% нь тетрациклинд, 74.1% нь триметоприм сульфометоксазолд, 66.7% нь оксациллинд, 50% нь эритромицинд, 50% нь кларитромицинд, 50.5% нь налидиксийн хүчилд, 100% нь сульфометоксазолд тэсвэржилттэй, 57% нь цефокситинд, 58.9% нь цефтазидимд, 68.7% нь нитрофурантойнд, 52.9% нь ципрофлаксацинд мэдрэг байгаа ба харин карбопенемийн уламжлалын имипенемд 95.5%, аминогликозидын уламжлалын амикацинд 93.7% мэдрэг байгаа нь эдгээр эмийг манайд эмнэлзүйн практикт хэрэглэж эхлээд удаагүй байгаатай холбоотой байж болох юм.

Манай эмнэлгийн практикт хэрэглэж байгаа цефалоспорины бүлгийн 1-3-р эгнээний антибиотикууд энэ төрлийн бактераар үүсгэгдсэн халдварыг эмчлэхэд үр дүн муутай байхаар болсныг харуулж байгаа бөгөөд бактериологийн шинжилгээгээр дээрх бактериуд илэрвэл эмчилгээнд карбапенемийн бүлгийн 1-р эгнээний эм имипенем, эсвэл аминогликозидын бүлгийн 3-р эгнээний эм амикациныг сонгон хэрэглэх нь зүйтэй болохыг харуулж байна.25

Түгээмэл тохиолдох антибиотикт тэсвэржилтийн хэвшинжийг ПГУ-аар тодорхойлсон дүн:

Бид зонхилон тохиолдож буй үүсгэгч болох Грам сөрөг окидаз сөрөг савханцар (гэдэсний бүлийн бактер)-ын тэсвэржилтийн түгээмэл тохиолдох шалтгаан болох β-лактамазын тэсвэржилтийн генийг ПГУ-аар илрүүлэхэд нийт 92 бактерийн 19.56%(18)-д blaТЕМ, 11.95%(11)-д blaSHV, 17.39%(16)-д blaCTX-M ген илрэв.

Пиелонефритийг үүсгэж буй нийт 92 бактерийн омгоос 18 зүйлийн blaТЕМ хэвшинжийн β-лактамаз фермент ялгаруулдаг бактер тэсвэржилтийн фенотип илрэлтээр 1-6 төрлийн антибиотикт тэсвэржилт бүхий 2 дан β-лактамын, 3 β-лактам ба аминогликозидийн бүлгийн зэрэг үндсэн 5 бүлэгт хуваагдаж антибиотикт хам тэсвэржилт агуулсан байв.

SHV хэвшинжийн β-лактамаз фермент ялгаруулдаг бактер нь тэсвэржилтийн фенотип илрэлтээр 1-7 төрлийн антибиотикт тэсвэржилт бүхий үндсэн 2 бүлэгт хуваагдаж байв. Эдгээрийн нэг нь дан β-лактамын бүлгийн антибиотикт тэсвэржилт үүсгэж байсан бол нөгөө нь β-лактам ба аминогликозидийн бүлгийн антибиотикт хам тэсвэржилт үүсгэсэн байв.

CTX-M хэвшинжийн β-лактамаз фермент ялгаруулдаг бактер нь тэсвэржилтийн фенотип илрэлтээр 5-7 төрлийн антибиотикт тэсвэржилт бүхий үндсэн 2 бүлэгт хуваагдаж байв. Эдгээрийн 2 бүлэг аль аль нь β-лактамаз ба аминогликозидийн бүлгийн антибиотикт хам тэсвэржилтэй байв.

SHV, TEM ба CTX-M хэвшинжийн тэсвэржилтийн ген хамт илэрсэн бактер нь тэсвэржилтийн фенотип илрэлтээр 5-6 төрлийн антибиотикт тэсвэржилт бүхий үндсэн 3 бүлэгт хуваагдаж байв. Эдгээр бүгд β-лактам ба аминогликозидийн бүлгийн антибиотикт хам тэсвэржилт үүсгэсэн байв.

Пиелонефритийг зонхилон үүсгэж буй бактериудын тэсвэржилтийнгол механизм нь тэдгээр бактер плазмидийн хамааралт β-лактамаз ялгаруулж байгаатай холбоотой бабактериуд олон антибиотикт хам тэсвэржилт үүсгэж байж болзошгүй. Тухайлбал пиелонефритийн зонхилох үүсгэгч E.coli нь нийт тэсвэржилтэй бактерийн генийн 50%-г эзлэж байгаа бөгөөд тэр нь blaTEM, blaTEM+SHV, blaTEM+CTX-M, blaTEM+SHV+CTX-M зэрэг тэсвэржилтийн генүүдийг хамаар агуулж байна.Харин тэсвэржилтийн эдгээр генүүд нь пиелонефритийн эмчилгээнд сонгон хэрэглэгддэг пенициллиний бүлэг, цефалоспорины бүлэг зэрэг бета-лактамын бүлгийн антибиотикт тэсвэржилт үүсгэдэг ажээ.

Дүгнэлт

1. Манай оронд хүүхдийн пиелонефритийг зонхилон үүсгэж буй бактер нь бусад орны адилаар E.coli (59.88%) байгаа ба Enterobacte­ri 26.74%, Proteus 6.40%, P.aeruginosa 4.65%, S.aureus 1.74%, Klebsiella 0.58%-ийг тус тус эзэлж байна.

2. β-лактам, аминогликозид, тетрациклин, SXT-ийн тэсвэржилт харьцангуй түгээмэл тохиолдож байна. β-лактамын бүлгийн антибиотикт тэсвэржилт үүсдэг blaSHV, blaTEM, blaCTX-M генийн илрэлт 11.95%-19.56% байна. Пилонефритийг зонхилон үүсгэгч E.coli нь цефалоспорины 1-р бүлгийн цефалотин, 2-р бүлгийн цефуроксим, 3-р бүлгийн цефотаксим натрид дөнгөж 20.3-57.9% мэдрэг байгаа нь эдгээр эмэнд бактер нилээд тэсвэржиж, харин карбапенемийн бүлгийн антибиотик имипенемд 98.1%, аминогликозидийн бүлгийн антибиотик амикацинд 90.4% буюу өндөр мэдрэг байгаа нь эдгээр антибиотикийг уг өвчний эмчилгээнд сонгох нь чухал болохыг харуулж байна.

3. Судалгаанд хамрагдсан ӨҮБЛ ялгаруулдаг бактерт ПГУ-ын шинжилгээгээр blaТEM, blaSHV, blaCTX-M хэвшинжийн тэсвэржилтийн генүүд илэрлээ.

Талархал

“Хүүхдийн пиелонефритийн үүсгэгчийн антибиотикт тэсвэржилт, тэсвэржилтийн генийн илрүүлэлт” хэмээх бидний судалгааны энэхүү ажилд халуун сэтгэлээр хандаж харамгүй тусалсан ЭХЭМҮТ-ийн захирал АУ-ны магистр, Удирдахуйн ухааны мастер Ш.Энхтөр болон, Хүүхдийн эмнэлэг, БДШЭСТ-ийн хамт олон, бактериологи лаборатори, ЭМШУИС-ийн Эрдэм шинжилгээний төв лавлагаа лабораторийн хамт олонд чин сэтгэлийн талархлаа илэрхийлье.

 

Ном зүй

Kunin CM. Urinary tract infections in females. In: Clin In¬fect Dis. 1994. 18: p.1.
2. BowieWR, Potlock HM, Forsyth PS et al. Bacteriology of urethra in normal men and men with nongonococcal ure¬thritis. In: J Clin Microbiol 6: 1977. p. 482.
3. Parveen ., Kumar. J ., Micheal.L.Clark . Clinical medicine. 5th ed.London: W.B.SAUNDERS; 2002. p.615.
4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1999. Performance
Standards for antimicrobial Susceptibility testing. NCCLS, 26
M7-A3
5. Consensus Guidelines for the management of infections by ESBL-producing bacteria. Ministry of heath Malaysia, Academy of Medicine of Malaysia, Malaysian Sosiety of Infectious Desaeses and Chemotherapy. 2001.
6. Corine C Randegger, Herbert Hachler. 2001. Real-time PCR and Melting Curve Analysis for Reliable and Rapid Detection of SHV Extended-Spectrum beta-lactamases. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1730-1736
7. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Серия руководство для практикующих врачей Том хv. В двух книгах. Книга 1. Москва: Издательство Литература. 2007. стр.953-975.
8. William H Shoff, MD, DTM and H. Acute Pyelonephritis. page 1 of 15. Avialable from: http: emedicine.medscape.com. [update Date 30. Jan . 2010].
9. Samuel Baron. Pathogenesis of urinary tract infection. In Medical Microbiology. The Universuty of Texas Medical Branch at Galveston. Apr .6 . 2004. P. 1of1.
 


Зохиогчийн оруулсан түлхүүр үгс


Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 2289
Судлаачдын бусад өгүүлэл
Зохиогчийн эрх хуулиар хамгаалагдсан. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага, ©  2012.
Вебийг бүтээсэн Слайд ХХК