Эх барих, эмэгтэйчүүд, хүүхэд судлалын сэтгүүл, 2013, 1(13)

Жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн эрт илрүүлэлт

( Судалгааны өгүүлэл )

Я.Хишигсүрэн¹, С.Нармандах¹, Д.Саранцэцэг²,  Б.Одонтунгалаг³, П.Чулуунхүү¹ , Т.Ягаанцэцэг¹ Т.Эрхэмбаатар¹

¹ЭХЭМҮТ, ²Дорнод аймгийн БОЭТ, ³Орхон аймгийн нэгдсэн эмнэлэг

 

   Өгүүллийн PDF-ийг татах

Абстракт

Background: The objective of the study was to assess the prevalence of gestational diabetes mellitus among Mongolian women who were screened by oral glucose tolerance test and to estimate its acceptance by women.

Materials and methods: This is a cross sectional study. A total of 409 pregnant women attended the antenatal clinics at National Center for Maternal and Child Health, aimag general hospital of Dornod and Orkhon aimags at their 24-28 weeks of gestation were included in the study. All subjects were not diagnosed with Diabetes Mellitus before pregnancy. Women were interviewed on GDM screening acceptance.
Results: According WHO's criteria the oral glucose tolerance test positive percentage was 2.4%(10) and alternatively according to the American Diabetes Associations criteria the oral glucose tolerance test positive percentage was 1.5%(6). Fasting glucose level was 4.24±0.75 mmol/l and two hour oral glucose tolerance test glucose level became 4.95=1.01 mmol/l. Previous miscarriage, adverse pregnancy outcomes and increased levels of amniotic fluid in previous pregnancy are statistically significant risk factors for the gestational diabetes mellitus (p<0.05).

Conclusion: The high percentage oral glucose tolerance test positive case is an argument to introduce and promote screening methods for gestational diabetes mellitus during pregnancy.

Жирэмсэн үед анх удаа нүүрс усны солилцоо хямарч цусанд глюкозын хэмжээ ихсэхийг жирэмсэн үеийн чихрийн шижин гэнэ [1]. Жирэмсэн үеийн цусанд глюкоз ихдэлтийн шалтгааны 90%-ийг жирэмсэн үед анхдагчаар глюкоз ихсэх эмгэг буюу жирэмсэн үеийн чихрийн шижин эзэлдэг бол зөвхөн 10%-ийг жирэмслэхээс өмнө илэрсэн чихрийн шижин эзэлдэг байна[2].

Дэлхий даяар сүүлийн жилүүдэд таргалалт, II хэлбэрийн чихрийн шижин өвчний тархалт улам бүр ихэсч байна [3]. Гэсэн хэдий ч улс орон бүрт жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг оношлох байдал харилцан адилгүй байгаа тул дэлхий даяар тархвар зүйн талаарх тоо мэдээ ялгаатай байна. Манай орны хувьд жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг оношлох асуудал дутагдалтай байна.

Жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг оношилж, эмчлээгүйн улмаас перинатал өвчлөлийн эрсдлийг 2-3 дахин ихэсгэж байна. Уг эмгэгийг эрт илрүүлж, эмчлэн цусан дах глюкозын төвшинг хэвийн байлгаснаар перинатал өвчлөлийг бууруулах үр дүнтэй болохыг судлаачид тогтоогоод байна [4-5]. Жирэмсэн үеийн чихрийн шижин өсөн нэмэгдэж байгаа нь эх, нярайн цаашдын өвчлөлийн шалтгаан болж байна [6]. Иймд жирэмсний үеийн чихрийн шижинг эрт оношлон эмчлэх нь чухал байна.

Биеийн жингийн илүүдэл, таргалалт, ойрын төрөлд чихрийн шижингийн удамшлын өгүүлэмжтэй, өмнөх ба одоогийн жирэмсний үед шээсэнд глюкоз илэрч байсан, 4000 гр түүнээс дээш жинтэй хүүхэд төрүүлж байсан, ураг орчмын шингэний ихдэлтэй байсан, амьгүй ураг төрүүлж байсан, 30-аас дээш нас зэрэг эрсдэлт хүчин зүйлсийг илрүүлж өндөр, дунд, бага эрсдэлтэй хэмээн зэрэглэн үздэг [7]. Дэлхийн улс оронд жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг эрт оношлох сонгомол оношилгооны сорил, Сулливаны сорил, ДЭМБ-ын зөвлөмж болгож буй сорил зэрэг үндсэн 3 төрлийн аргыг өргөн хэрэглэж байна [8].

Жирэмсний хяналтанд орсон нийт эхчүүдийн Их Британид 81%, Австралид 87%, АНУ-д 97% нь жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн эрт илрүүлэлтийн оношилгоо хийгдсэн байна [9]. Олон улс оронд ДЭМБ-ын зөвлөмж болгож буй аргаар жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг эрт оношилж байна.

Монгол улсад жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн эрт илрүүлэлт, уг эмгэгтэй холбоотой судалгаа манай орны хувьд одоогоор хийгдээгүй байна.

            Жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн тохиолдлыг илрүүлэхэд энэхүү судалгааны зорилго оршиж байгаа бөгөөд дараах зорилтыг дэвшүүлж ажилласан. Үүнд:

1. Жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг эрт илрүүлэн, тохиолдол, нөлөөлж буй зарим эрсдэлт хүчин зүйлсийг тогтоох
2. Жирэмсэн эмэгтэй глюкозын ачаалалтай сорилыг хүлээн авч буй байдалд үнэлгээ өгөх

 Судалгааны загвар:

Жирэмсний хяналтанд ирж буй, 24-28 долоо хоногтой, судалгаанд оруулах эсрэг заалтгүй эмэгтэй бүрийг ДЭМБ-ын аргачлалаар глюкозын ачаалалтай сорилд хамруулж, асуумж авч нэгэн агшингийн судалгаа хийв. Тодорхой шалгуур хангасан, жирэмсний хяналтанд буй жирэмсэн эмэгтэй зөвшөөрсөн тохиолдолд сонголтын тоонд хүртэл ямар нэгэн түүвэрлэлт хийлгүйгээр авсан.

Судалгааны хүн ам, мэдээлэл цуглуулалт:

Судалгааг Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төв, орон нутгийн 2 эмнэлгийн (Дорнод аймгийн бүсийн оношилгоо эмчилгээний төв, Орхон аймгийн нэгдсэн эмнэлэг) жирэмсний хяналтын кабинетуудад 2010 оны 3-р сараас 10-р сарын хооронд гүйцэтгэв. Судалгаанд оролцохыг зөвшөөрсөн, жирэмсний хугацаа 24-28 долоо хоногтой, чихрийн шижингийн өгүүлэмжгүй нийт 456 жирэмсэн эмэгтэйг сонгон авч үүнээс 409 жирэмсэн эмэгтэйн дунд судалгааг явууллаа.

Глюкозын ачаалалтай сорил хийсэн аргачлал

Жирэмсэн үед эхийн биед глюкоз ихсэх физиологийн эгзэгтэй үеийг сонгон жирэмсний 2-р хагасын сүүл буюу 24-28 долоо хоногийн хугацаанд жирэмсний хяналтанд ирж буй эмэгтэйчүүдэд жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг оношлон эрт илрүүлдэг арга нь глюкозын ачаалалтай сорил бөгөөд нүүрс усны солилцоо хэвийн байгаа эмэгтэйг нүүрс усны солилцоо алдагдсан ба жирэмсэн үеийн чихрийн шижинтэй эмэгтэйгээс ялган оношилдог. Жирэмсэн эмэгтэйг сорилд бэлтгэхдээ 3 өдрийн турш нүүрс усаар баялаг хоол хүнсийг хорихгүй, хөдөлгөөн хязгаарлахгүй, сорил өгөх өдөр ямар нэг эм уугаагүй, тамхи татаагүй, 12 цаг өлөн байсан үед сорилыг хийсэн. 75 гр элсэн чихрийг 300 мл буцалгаж хөргөсөн усанд хийж хутгаад 5 минутын хугацаанд уулгасан. Чихэртэй уусмал өгөхөөс 10 минутын өмнө, уусмал ууснаас 120 минутын дараа цус авсан. Цусыг центрфугт 5 минут эргүүлэн сийвэнг ялган авч химийн аргаар “Diasys” автомат анализаторын аппаратаар тодорхойлсон. (Хүснэгт 1)

Table 1.Glucose level in serum

Parameter	Fasting plasma glucose level		After 2 hours plasma glucose level
	WHO criteria	ADA criteria	WHO criteria	ADA criteria
Normal	<6.1mmol/L	<5.3 mmol/L	<7.8mmol/L	<8.5 mmol/L
Impaired glucose metabolism	6.1-7 mmol/L		7.8-11 mmol/L
Gestational diabetes mellitus	≥7mmol/L	≥5.3 mmol/L	≥11mmol/L	≥8.6 mmol/L

Бид судалгаандаа ДЭМБ-ийн баримталж буй зарчмын дагуу нүүрс усны солилцоо алдагдсан гэсэн өөрчлөлтийг жирэмсэн үеийн чихрийн шижин гэсэн ангилалд оруулан тооцлоо.

Мэдээлэл боловсруулалт

Мэдээллийг кодлон хянасны дараа өгөгдлийг SPSS-11 программд оруулж боловсруулалт хийв. Хи квадратын шалгуураар нэрлэсэн хувьсагчдын хоорондын хамаарлыг тодорхойлсон. Тоон үзүүлэлтийн дундаж, стандарт хазайлтыг тооцон цусан дах глюкозын хэмжээ, нас, төрүүлсэн хүүхдийн жин зэрэг тоон хувьсагчдыг t-тестээр тодорхойлсон. Р-утга 0.05-аас бага гарсан тохиолдолд статистикийн ач холбогдолтойд тооцсон.

Судалгаанд нийт 456 жирэмсэн эмэгтэйг түүвэрлэн авч эдгээрээс 409 жирэмсэн эмэгтэй нь судалгаанд хамрагдсан. Судалгаанд хамрагдсан жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дундаж нас 27±6.06, насны доод хязгаар нь 15, дээд хязгаар нь 44 байв. Судалгаанд хамрагдагсдын насны байдлыг бүлгээр нь авч үзвэл 21-25 насны бүлгийн жирэмсэн эмэгтэйчүүд 35.7%(146) буюу хамгийн их хувийг эзэлж байна. (Хүснэгт 2)

Table 2.Age group (year)      

Characteristic	Number	%
Up to 20	31	7.6
21-25	146	35.7
26-30	101	24.7
31-35	78	19.1
>36	53	13.0
Total	409	100.0

Харьяаллын хувьд хотын 35.6%(147), хөдөөгийн 64.1%(262), боловсролын түвшингээр нь авч үзвэл бага боловсролтой 4.1%(17), дунд боловсролтой 53.1%(217), дээд боловсролтой 42.8%(175) эзэлж байсан. Ажил эрхлэлтийн хувьд ажилтай 39.1%(160), ажилгүй 60.9%(249) байна. Судалгаанд хамрагдсан жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн биеийн жингийн индексийн дундаж 26±3.97 байлаа. Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн биеийн жинг жирэмслэхээс өмнөх үеийн байдлаар авч үзвэл 47.2% нь хэвийн жинтэй, 36.4% нь илүүдэл жинтэй, 15.4% нь таргалалттай байв.

Жирэмсэн үеийн чихрийн шижин оношлогдсон байдал:

Судалгаанд хамрагдсан жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд өлөн үеийн цусан дах глюкозын дундаж хэмжээ 4.24±0.76 ммол/л байсан ба чихрийн уусмал уулгаснаас 2 цагийн дараах шинжилгээгээр цусан дах глюкозын хэмжээ 4.95±1.01 ммол/л байсан. (Хүснэгт 3)

Table 3. Glucose plasma level

Characteristic	Total	Min	Max	Mean	St . deviation
Fasting plasma glucose level (mmol/l)	409	2	10.5	4.24	0.76
After 2 hours plasma glucose level (mmol/l)	406	1.6	9.9	4.95	1.01

75 гр чихэр агуулсан уусмалыг уулган сорил тавихад ЖҮЧШ оношлогдсон байдлыг авч үзэхэд ДЭМБ-ийн критерээр 2.4%(10), АДА критерээр 1.5%(6) байна. (Хүснэгт 4)

Table 4.Prevalence of GDM

Characteristic	WHO criteria		АDА criteria
	Number	%	Number	%
Normal	399	97.6	403	98.5
GDM +ve	10	2.4	6	1.5
Total	409	100	409	100

ЖҮЧШ-д нөлөөлж буй хүчин зүйлс:

ДЭМБ-ийн шалгуураар жирэмсэн үеийн чихрийн шижин оношлогдсон бүлгийг жирэмсэн үеийн чихрийн шижингүй хэмээн оношлогдсон бүлэгтэй харьцуулан нөлөөлж буй хүчин зүйлсийг тодорхойлов.

Урьд нь зулбаж байсан, өмнөх төрөлтөнд нярай нь эрт үедээ эмгэгтэй байсан өгүүлэмжтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд жирэмсэн үеийн чихрийн шижин нь статистикийн ач холбогдол бүхий их байна. (Хүснэгт 5)

 

Table 5. Obstetric history 

Characteristic	Total sample (n=409)		GDM+ve		p value
	Number	%	Number	%
Spontaneous abortion	80	19.5	6	60	0.001
Stillbirth	10	2.4	0	0	0.612
Abortion	146	35.7	6	60	0.258
Infertility	30	7.3	0	0	0.368
Neonatal morbidity	50	12.2	4	40	0.018

Өмнөх жирэмсний хугацаанд эхэд гарч байсан хүндрэлийг жирэмсэн үеийн чихрийн шижинтэй гэж оношлогдсон бүлэгтэй харьцуулахад ураг орчмын шингэн их байсан гэсэн өгүүлэмжтэй эхчүүдэд жирэмсэн үеийн чихрийн шижин статистикийн магадлал бүхий их байсан. (Хүснэгт 6)

 Table 6. Previous history ofperinatal outcome and GDM

 

Characteristic	Total (n=409)		GDM		p value
	Number	%	Number	%
Preeclampsia	46	11.2	0	0
Polyhydramnios	13	3.1	1	7.7%	0.038
Macrosomia	29	13.3	1	3.4%	0.332

Глюкозын ачаалалтай сорил хийх үед биед илэрсэн зовиур, сорилтой холбоотой төвөгтэй асуудал буй эсэх талаар асуумж судалгааг нийт 409 жирэмсэн эмэгтэйн дунд явуулав. Жирэмсний хяналтын эмч нийт оролцогчдын 99%-д жирэмсэн үеийн чихрийн шижин талаар мэдээлэл өгч байсан ба 56% нь мэдээлэлийг сонсоод түгшсэн гэж хариулж байсан. Глюкозын ачаалалтай сорил хийхэд өгч буй уусмалыг уусны дараа эмэгтэйд илэрсэн зовиурын талаар асуухад 19.6%-д зовиур өгч байсан. Сорилын үед эхний шинжилгээнээс 120 минут дараа дахин цус авдаг бөгөөд судалгаанд оролцсон жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн 10% нь удаан хүлээх нь төвөгтэй байдаг гэж хариулж байлаа. Судалгаанд оролцсон эмч нар жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг оношлох чихрийн ачаалалтай сорилын хариуг 100% жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хэлсэн байна. (Хүснэгт 7)

Table 7 .Acceptance of screening test

 

Characteristic	Yes		No
	Number	%	Number	%
Received some information on GDM	405	99.0	4	1.0
Unpleasant information	56	13.7	353	86.3
Nausea during the test	80	19.6	329	80.4
The test took longer	41	10.0	368	90.0
Pregnant women got the test result	409	100.0	0	0.0

Жирэмсэн үеийн чихрийн шижин нь шинж тэмдэг бүдэгтэй, илрүүлэлтийн зөв арга шаардагддаг өвчин юм. Манай улсад жирэмсний хяналтын хөтөч, жирэмсэн эмэгтэйг хянах Эүүл мэндийн сайдын 39-р тушаалаар жирэмсний эрт хугацаанд 1 удаа өлөн үеийн цусан дахь глюкозын хэмжээг тодорхойлох заалт байдаг бөгөөд энэ нь жирэмсэн үеийн чихрийн шижин илрүүлэх ДЭМБ-ын удирдамжтай зөрчилддөг. Иймээс бид энэ судалгаагаар анх удаа жирэмсний хяналтанд ДЭМБ-ын удирдамжийн дагуу глюкозын ачаалалтай сорил тавьж жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг эрт илрүүлэх оношилгоог хийлээ.

 Судалгааны дүнд ДЭМБ-ын шалгуураар 2.4%, АДА шалгуураар 1.5%-ийн тохиолдолтой байгаа нь тогтоогдсон ба бусад орнуудад хийгдсэн судалгаануудтай харьцуулахад Японд 1.8-2.9% [10], Солонгосд 2.4% [11] жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн тархалттай харьцуулахад Азийн орнуудтай ойролцоо байна. Ази гаралтай Америк жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн дунд 9.7% [12] тохиолддог ба бидний судалгаагаар манай орон нь жирэмсэн үеийн чихрийн шижин өвчний тархалт багатай орнуудын тоонд багтаж байгаа нь харагдаж байна. Улс орон бүр харилцан адилгүй аргаар жирэмсэн үеийн чихрийн шижин илрүүлж байгаа нь энэ өвчний тархалтын тоо ялгаатай байхад нөлөөлж байх талтай юм.

Schmidt [13] нарын судалгаагаар жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн эрсдэлт хүчин зүйлд өмнөх жирэмсний төгсгөл, тэр дундаа манас таталтын урьдал, нярайн эрт үеийн өвчлөл ихээхэн нөлөөлдөг талаар судалгааны үр дүн байдаг. Бидний судалгаагаар урьд нь зулбаж байсан, өмнөх төрөлтөнд нярайн эрт үеийн өвчлөл, өмнөх жирэмсний үед ураг орчмын шингэн их байсан гэсэн өгүүлэмжтэй байх нь жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн эрсдэлт хүчин зүйлс болж байгаа нь статистик магадлалаар тогтоогдов.

Глюкозын ачаалалтай сорил хийхийн өмнө ЖҮЧШ талаар жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд мэдээлэл өгч байсан ба 56% нь мэдээлэлийг сонсоод түгшүүртэй байсан. Уусмалыг уусны дараа нийт судалгаанд хамрагдагсдын 19.6%-д зовиур өгч байсан, 10% нь удаан хүлээх нь төвөгтэй байдаг зэрэг нь бусад судлаачид тухайлбал Франц улсын Lyon их сургуулийн эмнэлэг дээр хийсэн судлаачдын үр дүнтэй ойролцоо байлаа [14].

Бидний судалгаанд зарим нэгэн хязгаарлагдмал байдал буй бөгөөд үүнд судалгааны түүврийн тоо хязгаарлагдмал учраас нийт хүн амд тархаах байдал нь учир дутагдалтай байх талтай юм. Мөн эрсдэлт хүчин зүйлсийг тооцож гаргахад жирэмсэн үеийн чихрийн шижинтэй тохиолдлын тоо хэт цөөн учраас хязгаарлагдмал үр дүн гарч байна.

1.  Жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн тохиолдол ДЭМБ-ын шалгуураар 2.4%(10), АДА шалгуураар 1.5%(6) байна.
2. Урьд нь зулбасан, өмнөх жирэмсний үед ураг орчмын шингэн их, өмнөх төрөлтөнд нярайн эрт үеийн өвчлөл байсан өгүүлэмжтэй байх нь жирэмсэн үеийн чихрийн шижингийн эрсдэлт хүчин зүйлс болж байна.
3. ДЭМБ-ын зөвлөмж болгож буй аргаар чихрийн ачаалалтай сорил тавин жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг эрт илрүүлэх нь жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд тохиромжтой арга байна.

“Жирэмсэн үеийн чихрийн шижинг эрт илрүүлж оношлохуй” судалгааны төслийг санхүүжүүлсэн НҮБХАС-ын “Эх нярайн тусламжинд алсын зайн дэмжлэг үзүүлэх төсөл”-ийн багийнханд талархснаа илэрхийлж байна. Мөн судалгаанд оролцсон эмэгтэйчүүд, ЭХЭМҮТ-ийн Нөхөн үржихүйн зөвлөх поликлиник, Эм зүйн алба, Нэгдсэн лабораторийн тасаг, Орхон аймгийн нэгдсэн эмнэлэг, Дорнод аймгийн Бүсийн оношилгоо, эмчилгээний төвийн хамт олонд судалгаа явуулахад гүн туслалцаа үзүүлсэнд талархаж байна.

 

 

Ном зүй

1. WHO Consultation (1999) “Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications”. Report of a WHO Consultation.
2. Setji T, Brown A, Gestational diabetes. Clinical Diabetes. 2005; 23, 17-24.
3. Алтайсайхан.Х, Сувд.Ж, Генадиа Курокечин нар., “Чихрийн шижин хэв шинж 2-ын эмнэлзүйн удирдамж”, Мянганы сорилтын сангийн эрүүл мэндийн төсөл, Улаанбаатар, 2010 он
4. Hunger-Dathe.W, Volk K, Braun A et al. “Perinatal morbidity in women with undiagnosed gestational diabetes in northern Thuringia in Germany” Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes, 2005, 113, 160-166.
5. Langer O A Spectrum of Glucose Thresholds May Effectively Prevent Complications in The Pregnant Diabetic Patient. Seminars of Perinatology. 2002; 26:196-205.
6. Жав.Б, Алтайсайхан.Х, “Жирэмсэн ба дотоод шүүрлийн эмгэг”, Улаанбаатар хот, 2009, хуудас 47-69.
7. Angele Gayet-Ageron, Benedicte P, Pascale G et al, “Specific information about the WHO guidelines for gestational diabetes screening improves clinical practices”, Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2008; 14:36-42.
8. Hans Reinauer, Philip Home, Ariyuir Kanagasabapathy, Claus-Chr Heuck, Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. WHO, 2002, p7-10.
9. Tieu.J, Crowther CA, Middleton P, McPhee AJ. Screening for gestational diabetes mellitus for improving maternal and infant health The Cochrane Collaboration and published in the Cochrane Library. 2009; 2:4-5.
10. Yuka Maegawa, Takashi Sugiyama, Hideto Kusaka, Masaru Mitao, Nagayasu Toyoda, Screening tests for gestational diabetes in Japan in the 1st and 2nd trimester of pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice. 2003; 62: 47-53.
11. Jang HC, Chang-Hoon Yim, Ki O.Han, Hyun-Koo Yoon, In-Kwon Han et al. Gestational diabetes mellitus in Korea: prevalence and prediction of glucose intolerance at early postpartum. Diabetes Research and Clinical Practice. 2003; 61: 117–124
12. Tania F. Esakoff, Yvonne W. Cheng, Aaron B. Caughey, Screening for gestational diabetes: Different cut-offs for different ethnicities?. American Journal of Obstetric and gynecology. 2005;193: 1040-1044.
13. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes care, 2001; 24:1151-1155.
14. Angèle Gayet-Ageron, Bénédicte Poncet, Pascale Guerre et al. Specific information about the WHO guidelines for gestational diabetes screening improves clinical practices. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2008; 14: 36–42.

 

Танилцаж нийтлэх санал өгсөн : АУ-ы доктор, клиникийн профессор Г.Санждорж

Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 3294