1 ЭХЭМҮТ, 2 ЭМШУИС
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Background: To assess the value of uterine artery Doppler ultrasound screening, to predict of pre-eclampsia and intrauterine growth restriction.
Methods: A prospective study that included all women with singleton pregnancies at 20-24 weeks of gestation. The mean resistance index (mRI) of both uterine arteries and unilateral, bilateral diastolic notches were recorded. A mean resistance index equal and greater than 0.63 (mRI ≥0.63) was defined as abnormal.
Results: 96 women were included in this study. Of these, 29.2% (n=28) had abnormal and 70.8% (n=68) had normal as mRI< 0.63.
Of an abnormal group 50%(n=14) had mRI ≥0.63 with bilateral diastolic notches in the uterine artery flow velocity waveform, 25% (n=7) had with unilateral and 25% (n=7) had mRI ≥0.63 without any notches. Pre-eclampsia (light, severe) developed 100% (n=14) in group mRI ≥0.63 with bilateral notches, 42.8%(n=3) in group with unilateral notches.
The sensitivity was of mRI≥0.63 was 54%, the specificity 85% and accuracy 74% for pre-eclampsia. If the mRI ≥0.63 with bilateral notches, the sensitivity was 73%, specificity 100% and accuracy 82%, positive predictive value 68%, relative risk 2.9 for developing pre-eclampsia.
Among the cases, where mRI ≥0.63 with bilateral notches, 57.1%(n=8) had complicated intrauterine growth restriction. Of these 8 women, in 4 cases intrauterine growth restriction was developed before 34 weeks of gestation. The sensitivity was mRI ≥0.63 with bilateral notches 100%, specificity 77% and accuracy 79%, positive predictive value 28.6% for IUGR.
Conclusion: The mean resistance index equal and greater than 0.63 with bilateral notches in the uterine artery flow velocity waveform have best predictor for pre-eclampsia and intrauterine growth restriction in particular severe and early onset.
Манас таталтын урьдал, ургийн бойжилт саарах хамшинж нь эхийн өвчлөл, эндэгдэл ба эмнэлгээс шалтгаалах дутуу төрөлтийн голлох шалтгаан болдог бөгөөд тархалт нь улс орнуудын хөгжлийн түвшинээс хамааран, хөгжингүй орнуудад 4-10%, хөгжиж буй орнуудад 15%, манай оронд Б.Жав (1971), Б.Шижирбаатар (1979), Ж.Даваа, Т.Эрхэмбаатар (1989), Г.Баясгалан (2008) нарын судалгаагаар 5.9-33% байна.[1-3]
Эх, ургийн анагаах ухааны гол зорилгын нэг нь эдгээр эмгэгийн эрсдлийг жирэмсний эрт хугацаанд илрүүлж, эх ургийн байдлыг сайжруулахад оршдог. Сүүлийн хориод жилийн туршид манас таталтын урьдал ба ургийн бойжилт саарах хамшинжийг урьдчилан тооцох нь эмч, судлаачдын гол асуудал байсаар байна.
Хэт авиан Допплер шинжилгээ нь практикт нэвтэрснээр умай-ихсийн цусны эргэлтийг инвазив бус аргаар үнэлэх боломжтой болсон. Умайн артерийн эсэргүүцлийн индекс ихсэх болон цусны урсгалын хурдны муруйд “сулралын уналт” илрэх нь умай ихсийн цусан хангамжийн хэвийн бус байдлыг илтгэх ба цаашдаа манас таталтын урьдал, ургийн бойжилт саарах хамшинж зэрэг бусад олон сөрөг үр дагавартай холбоотой байх магадлалыг судалсаар байна. Жирэмсний 24 долоо хоногтойд умайн артерийн цусны урсгалын муруйд “сулралын уналт” илрэх нь эрт илрүүлгийн өвөрмөц чанар ихэссэн үр дүн гарсан [4]. Мөн жирэмсний 24 долоо хоногтойд сулралын уналт илрэх нь манас таталтын урьдлаар хүндрэх харьцангуй эрсдэл 68 дахин ихсэн, сөрөг үр дүнгийн үзүүлэлт 99% гарсан байна.[5] Сүүлийн үеийн мета-анализ судалгаагаар умайн артерийн цусны урсгалын муруй хэвийн бус жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн зөвхөн 35% нь манас таталтын урьдлаар хүндэрсэн байна.[6] Жирэмсний 20-24 долоо хоногтойд, умайн артерийн Допплер шинжилгээгээр манас таталтын урьдлыг илрүүлэх сорил болгон ашиглахад мэдрэг байдал 30-80-ийн хэлбэлзэлтэй, хуурамч эерэг үзүүлэлт өндөртэй байна.[7]
Манай улсын эх барихын салбарт хэт авиан Допплер шинжилгээг 2007 оноос эхлэн хийж буй бөгөөд жирэмсний хүндрэлийн эрсдлийг өртөг багатай, хэрэглэхэд энгийн, инвазив бус аргаар эрт илрүүлэн, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ, тэр дундаа жирэмсний хяналтын чанарыг сайжруулахад чухал ач холбогдолтой тул өөрийн орны нөхцөлд энэхүү аргыг судлахыг зорилоо.
Умайн артерийн хэт авиан Допплер шинжилгээгээр манас таталтын урьдал ба ургийн бойжилт саарах хамшинжээр хүндрэх эрсдлийг үнэлэхийг зорилоо.
- Жирэмсний 20-24 долоо хоногтойд умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дунджийг (mRI) тодорхойлох
- Умайн артерийн хэт авиан Допплер шинжилгээний манас таталтын урьдалд мэдрэг чанар, өвөрмөц чанар, харьцангуй эрсдэл, оновчтой байдлыг тодорхойлох
- Умайн артерийн хэт авиан Допплер шинжилгээний ургийн бойжилт саарах хамшинжид мэдрэг чанар, өвөрмөц чанар, харьцангуй эрсдэл, оновчтой байдлыг тодорхойлох
Судалгаанд Эх хүүхдийн эрүүл мэндийн үндэсний төвийн Нөхөн үржихүйн зөвлөх поликлиникээр үйлчлүүлсэн, нэг урагтай, ургийн эрхтэн тогтолцооны гажиг хөгжилгүй, жирэмсний 20-24 долоо хоногтой 96 жирэмсэн эмэгтэй хамрагдлаа. Судалгаа явуулах зөвшөөрлийг ЭМШУИС-ийн ёсзүйн хорооноос, судалгаанд хамрагдсан бүх эмэгтэйчүүдээс таниулсан зөвшөөрлийн хуудас тус тус авсан. Судлаач нь Эх ургийн анагаах ухааны сангийн (htpp://www.fetalmedicine.com) “ Doppler ultrasound” сэдвээр сертификат авсан ба умайн артерийн Допплер шинжилгээг Medison компанийн “Accuvix V20”, General Electric компанийн “Voluson E8” эхо аппаратны С4-7 МГц-ийн давтамжтай хэвлийн үүсгэн бүртгэгчээр эх-ургийн анагаах ухааны сангаас гаргасан аргачиллын дагуу хийсэн. Үүнд: үүсгэн бүртгэгч нь жирэмсэн эмэгтэйн хэвлийн гадна доод талбайд умайн хажуу хана дагуу байрлах ба өнгөт систем дээр ташааны гадна артерийн судастай хөндлөн огтлолцлын дээд хэсэгт, тусгалын өнцөг 45 хэмээс ихгүй байрлуулж, цусны урсгалын хурдны 3-5 ижил муруй гарган Допплер хэмжилтийг баруун, зүүн умайн артерит хийсэн. Эсэргүүцлийн индексийн дундаж утга нь 0.63-тай тэнцүү ба ихэссэнийг (mRI ≥0.63), мөн цусны урсгалын хурдны муруйд сулралын уналт нэг ба хоёр талд илэрсэн байдлыг “хэвийн бус” бүлэгт тооцсон. Манас таталтын урьдлын хөнгөн хэлбэрийг АД ≥140/90 мммуб, нэг удаагийн шээсэнд ≥0,3гр (1+) уураг илэрсэнээр, манас таталтын урьдлын хүнд хэлбэрт АД ≥160/110 мммуб-с их, нэг удаагийн шээсэнд ≥2.0 гр уураг илрэх, хавагнах шинжүүдээр тооцсон. Ургийн бойжилт саарах хам шинжийг ургийн урьдчилсан жин нь тухайн жирэмсний хугацаандаа өсөлтийн муруйн 10 дахь перцентилээс доош орсноор, хүйн артерийн Допплер шинжилгээнд өөрчлөлт (эсэргүүцлийн индекс 0.7-с ихсэх, сулралын муруйгүй байх, эсрэг урсгалтай болох) илэрсэнээр тооцлоо. Мөн 34 долоо хоногоос өмнө манас таталтын урьдлаар хүндрэхийг, 32 долоо хоногоос өмнө ургийн бойжилт саарах хамшинжээр хүндрэхийг “эрт” хүндрэл гэж тооцлоо.
Цуглуулсан мэдээллийг компьютерийн SPSS Statistics-17 программд оруулан боловсруулалт хийсэн ба умайн артерийн хэт авиан Допплер шинжилгээний мэдрэг байдал, өвөрмөц байдал, эерэг ба сөрөг үр дүнгийн үзүүлэлт, харьцангуй эрсдэл, оновчтой байдал зэргийг 2*2 хүснэгтээр тодорхойлов.
Судалгаанд 18-43 насны эмэгтэйчүүд оролцсноос дундаж нас нь 29.6, насны ангиллаар үзвэл нөхөн үржихүйн идэвхтэй нас буюу 20-35 насныхан 68.8% (n=66)-ийг эзэлж байв.
Анхан төрөгч нь 35.4% (n=34), давтан төрөгч нь 64.6% (n=62)-ийг эзэлж байна. Судалгаанд хамрагдсан нийт эмэгтэйчүүдийн 29.2% (n=28)-д умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундаж утга (mRI ≥0.63) ихэссэн буюу хэвийн бус, 70.8% (n=68)-д умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундаж утга 0.63-с бага (mRI<0.63) буюу хэвийн байлаа.
Умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундаж 0.63-с ихэссэн хэвийн бус бүлэгт сулралын уналт хоёр талдаа илэрсэн нь 50% (n=14), нэг талдаа илэрсэн нь 25% (n=7), цусны урсгалын хурдны муруйд сулралын уналт илрээгүй нь 25% (n=7)-ийг тус тус эзэлж байв.
Table 1. Category of abnormal group in uterine arteries Doppler
|
mRI ≥0.63 with bilateral notches |
14 |
50% |
|
mRI≥0.63 with unilateral notches |
7 |
25% |
|
mRI≥0.63 no any notch |
7 |
25% |
|
Total |
28 |
100% |
Судалгаанд хамрагдсан эмэгтэйчүүдийн манас таталтын урьдлаар хүндэрсэн эсэхийг умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундаж ихэссэн болон ихсээгүй бүлгээр харьцуулан үзэхэд умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундаж 0.63-с ихэссэн бүлгийн эмэгтэйчүүдийн 67.8% (n=19) манас таталтын урьдлаар хүндэрсэн байна (p<0.0001), (хүснэгт 2). Хүндрэлүүдийн дийлэнх нь (n=11) манас таталтын урьдлын хүнд хэлбэр байсан ба 2 тохиолдолд манас таталтаар хүндэрсэн. Цусны урсгалын муруйд “сулралын уналт” илэрсэн, илрээгүй байдлаар задалж үзэхэд хоёр талдаа “сулралын уналт” илэрсэн эмэгтэйчүүд 100% (n=14), нэг талдаа “сулралын уналт” илэрсэн эмэгтэйчүүдийн 42.5% (n=3), “сулралын уналт”-гүй боловч эсэргүүцлийн индексийн дундаж 0.63-с ихэссэн эмэгтэйчүүдийн 28.6% (n=2) нь манас таталтын урьдал, манас таталтаар хүндэрсэн байна. Харин эсэргүүцлийн индексийн дундаж 0.63-с бага байсан бүлгийн эмэгтэйчүүдийн 23.5% (n=16) нь л манас таталтын урьдлын хөнгөн хэлбэрээр голчлон хүндэрсэн байв (Хүснэгт 2).
Table 2. Uterine arteries Doppler – stage of preeclampsia
|
Doppler studies outcome
|
Mild preeclampsia |
Severe preeclampsia |
Eclampsia |
Total |
|
mRI≥0.63 with bilateral notches |
2 |
10 |
2 |
14 |
|
mRI≥0.63 with unilateral notches |
2 |
1 |
- |
3 |
|
mRI≥0.63 no any notch |
2 |
|
|
2 |
|
Total |
6 |
11 |
2 |
19 |
Эсэргүүцлийн индексийн дундаж нь 0.63-с ихэссэн байхад манас таталтын урьдлаар хүндрэхийг урьдчилан таамаглах хэт авиан Допплер шинжилгээний мэдрэг чанар 54%, өвөрмөц чанар 85%, оновчтой байдал нь 74%, эерэг үр дүнгийн үзүүлэлт 68%, харьцангуй эрсдэл 2.9 тус тус байв. Харин mRI ≥0.63 байх нь 2 талын сулралын уналттай хавсарсан байхад мэдрэг, өвөрмөц, оновчтой байдал ба эерэг үр дүнгийн үзүүлэлт 73%, 100%, 82%, 100% болж ихэссэн үр дүн гарсан (хүснэгт 3).
Table 3. Uterine arteries Doppler – screening for preeclampsia
|
|
Sensitivity |
Specificity |
Accuracy |
Positive predictive value |
Relative risk |
|
mRI ≥0.63 |
54
|
85 |
74 |
68 |
2.9 |
|
mRI ≥0.63 with bilateral notches |
73 |
100 |
82 |
100 |
2.9 |
Жирэмсний 20-24 долоо хоногтойд умайн артерийн Допплер шинжилгээнд өөрчлөлттэй бүлгээс 28.5% (n=8) нь ургийн бойжилт саарах хамшинжээр хүндэрсэн (p<0.0001). Эдгээр 8 тохиолдлын цусны урсгалын муруйд хоёр талдаа сулралын уналт илэрсэн. Умайн артерийн Допплер шинжилгээнд өөрчлөлттэй бүлгээс илэрсэн 8 тохиолдлын 50% (n=4)-т жирэмсний 32 долоо хоногоос өмнө уг хүндрэл илэрчээ. Умайн артерийн Допплер шинжилгээний ургийн бойжилт саарах хамшинжийг урьдчилан таамаглах мэдрэг чанар 100%, өвөрмөц чанар 77%, оновчтой байдал нь 79%, эерэг үр дүнгийн үзүүлэлт 28.6%-тай байв. Харин Допллер шинжилгээнд хэвийн байсан бүлгээс ургийн бойжилт саарах хамшинж илрээгүй байна.
Figure 2. Uterine artery Doppler ultrasound showing normal waveform Figure 3. Uterine artery Doppler ultrasound showing abnormal waveform with diastolic notch
1997 онд Fitzgerald, Drumm нарын эрдэмтэд умайн артерийн судсанд хэт авиан Допплер шинжилгээг анх хийсэн. Монгол улсад 2007 онд Эх нялхасын эрдэм шинжилгээний төвд (хуучнаар) 3 хэмжээст, өнгөт Допплер систем бүхий “Sonoace 8000” эхо аппараттай болсноор ураг-ихэс-умайн тогтолцооны судаснуудад хэт авиан Допплер шинжилгээг хийж эхэлсэн.
Умайн артерийн цусны урсгалыг үнэлэх үзүүлэлтүүдийн хамгийн дээд доод утгыг тогтооход маргаантай байгаа бөгөөд, ихэнх судлаачид баруун зүүн умайн артерийн дундаж утга нь 95 перцентилээс ихэссэнийг хэвийн бус гэж тооцож байна. Жирэмсний 20-24 долоо хоногтойд эсэргүүцлийн индексийн дундаж 0.57- 0.65, лугшилтын индексийн дундаж 1.45-1.6 байсан.[7] Гэтэл mRI ≥0.58 байсан тохиолдлуудын 73-90%-д умайн булчинт давхарга руу трофобласт эсийн шигдэлт байхгүй буюу манас таталтын урьдлаар хүндэрсэн судалгаа байна.[8, 9] Манай орны эрүүл жирэмсэн эмэгтэйн умайн артерийн цусны урсгалын хэвийн үзүүлэлт тогтоогдоогүй байгаа тул энэхүү судалгаанд умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундажыг 0.63-с ихэссэнийг хэвийн бус бүлэгт тооцсон. Мөн цусны урсгалын хурдны муруйн нэг болон хоёр талд сулралын уналт илэрсэн байдлыг өөрчлөлттэй бүлэгт оруулсан болно.
Жирэмсний хожуу хугацаанд манас таталтын урьдал болон ургийн бойжилт саарах хам шинжээр хүндрэх эрсдэлийг үнэлэх дийлэнх судалгааг 18-24 долоо хоногтойд нэг үе шаттай хийсэн байна.[10-13] Жирэмсний 19-23 долоо хоногтойд умайн артерийн Допплер шинжилгээ хийснээс 23-26 долоо хоногтойд хийх нь жирэмсний хүндрэлүүдийг урьдчилан таамаглах нь илүүтэй гэсэн судалгааны үр дүн байна.[14] Англид жирэмсний зөвхөн 20 долоо хоногтойд умайн артерийн цусны урсгалын муруйг хэмжиж дүгнэлт өгөх ба хэвийн байвал хүндрэх эрсдэл бага хэмээн тооцож эх баригч нар төрөхийн өмнөх хяналтыг хариуцдаг байна. Бид жирэмсний 20-24 долоо хоногтойд ургийн эрхтэн тогтолцооны бүтцийг үнэлэх эхо үзлэгийн явцад умайн артерийн Допплер шинжилгээг хийсэн.
Манай судалгаагаар умайн артерийн эсэргүүцлийн индексийн дундаж 0.63-с ихэссэн бүлгийн 67.8% нь манас таталтын урьдлаар, 28.5% нь ургийн бойжилт саарах хамшинжээр хүндэрсэн байгаа нь 2002 онд хийгдсэн мета-анализ судалгаагаар Допплер өөрчлөлттэй бүлгээс ойролцоогоор 40% нь манас таталтын урьдлаар хүндэрч байна гэсэн дүгнэлттэй харьцуулахад харьцангуй их, харин ургийн бойжилт саарах хамшинжийн хүндрэл ойролцоо гарсан байна.
Бидний судалгаагаар жирэмсний 20-24 долоо хоногт умайн артерийн Допплер шинжилгээнд өөрчлөлттэй байх нь манас таталтын урьдлаар хүндрэхийг урьдчилан таамаглах мэдрэг чанар 54-73%, эерэг үр дүнгийн үзүүлэлт 68-100% байгаа нь жирэмсний хяналтанд өргөн хэрэглэсэнээр эрсдэлтэй бүлгийн илрүүлэг, хяналт, тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулах боломжтой юм.
- Судалгаанд хамрагдсан эмэгтэйчүүдийн 29.2%(n=28)-д умайн артерийн Допплер шинжилгээ өөрчлөлттэй буюу эсргүүцлийн индексийн дундаж 0.63-с их байлаа.
- Жирэмсний 20-24 долоо хоногтойд умайн артерийн Допплер шинжилгээнд өөрчлөлттэй байх нь шинжилгээгээр хэвийн гарсан эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад 3 дахин их (харьцангуй эрсдэл 2.9) манас таталтын урьдлаар хүндрэх эрсдэлтэй байна.
- Жирэмсний хоёрдугаар гурван сарын хэт авиан Допплер шинжилгээгээр хоёр талдаа “сулралын уналт” илрэх нь манас таталтын урьдал, тэр дундаа хүнд хэлбэр, ургийн бойжилт саарах хамшинжээр хүндрэх эрсдлийг хамгийн сайн урьдчилан таамаглаж байна.
ЭХЭМҮТ-ийн Эх барих эмэгтэйчүүдийн Нөхөн үржихүйн зөвлөх поликлиникийн хамт олон болон судалгаанд хамрагдсан эхчүүдэд талархал илэрхийлье.
2. Sibai, B., G. Dekker, and M. Kupferminc, Pre-eclampsia. Lancet. 2005; 365:785-99.
3. Эрхэмбаатар Т, О.П., Нармандах С, Энхжаргал Ө, Пүрэвтогтох М, Амаржаргал О, Жирэмсний хожуу үеийн хордлогын тархалт, нөлөөлж буй зарим хүчин зүйлс. Эх нялхсын эрүүл мэнд-эрдэм судлал, 2009: 10-19.
4. Bower, S., K. Schuchter, and S. Campbell, Doppler ultrasound screening as part of routine antenatal scanning: prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100: 989-94.
5. Phupong, V., et al., Predicting the risk of preeclampsia and small for gestational age infants by uterine artery Doppler in low-risk women. Arch Gynecol Obstet. 2003;268:158-61.
6. Chien, P.F., et al., How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview. BJOG. 2000;107: 196-208.
7. Papageorghiou, A.T., et al., Second-trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations: a review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;12:78-88.
8. Lin, S., et al., Uterine artery Doppler velocimetry in relation to trophoblast migration into the myometrium of the placental bed. Obstet Gynecol. 1995; 85: 760-5.
9. Sagol, S., et al., The comparison of uterine artery Doppler velocimetry with the histopathology of the placental bed. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999; 39:324-9.
10. Sritippayawan, S. and V. Phupong, Risk assessment of preeclampsia in advanced maternal age by uterine arteries Doppler at 17-21 weeks of gestation. J Med Assoc Thai. 2007; 90:1281-6.
11. Parretti, E., et al., Cross-sectional and longitudinal evaluation of uterine artery Doppler velocimetry for the prediction of pre-eclampsia in normotensive women with specific risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 22:160-5.
12. Kurdi, W., et al., The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks\\\' gestation in stratifying antenatal care. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 12: 339-45.
13. Papageorghiou, A.T., et al., Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18: 441-9.
14. Schwarze, A., et al., Doppler ultrasound of the uterine artery in the prediction of severe complications during low-risk pregnancies. Arch Gynecol Obstet. 2005; 271: 46-52.
15. Gallen P, W. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th edition. Saunders Elsevier USA. 2008. p794-807.
16. Foina Lyall, Michael belfort. Pre-eclampsia etiology and clinical practice. Cambridge: 2007.p489-505.
17. www.fetalmedicine.com
- умайн артери
- хэт авиан Допплер
- сулралын уналт
- манас таталтын урьдал
- эсэргүүцлийн индекс
- uterine artery
- ultrasound Doppler
- diastolic notches
- preeclampsia
- resistance index
