Улсын гуравдугаар төв эмнэлэг, ЭМШУИС
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Introduction. Approximately fifteen million people worldwide have a stroke each year. 1in 6 people around the world will have a stroke in their life time. Two-thirds of stroke deaths occur in less developed countries. PH is format used to describe the proton concentration in a solution. It is the negative logarithm10 of the H+ concentration, so when the blood pH is normal (7.35-7.45) the H+ concentration in the blood is 40 nmol.L. An acid is a substance that has the ability to give up a proton (H+-a positively charged hydrogen ion) and so when in an aqueous solution they have a low pH. A base is a substance that has the ability to accept a proton and has a high pH in solution. Respiratory alkalosis is results from the excessive excretion of CO2, and occurs when the PaCO2 is less than 4.5 kPa (34mmHg).
Goal. To study and evaluate the change occurred in Glasgow coma scale and arterial blood gas, acid base balance of the patients suffering from intracranial stroke.
Materials and Methods. Test for Arterial Blood Gas and Acid Base Balance were used on 112 patients with Intracranial Hemorrhage.
Results. There were 66 men and 46 women between the ages of 25 and 83. Nineteen patients (17%) had normal, seventy seven (68.8%) patients had respiratory alkalosis, five patients (4.5%) had respiratory alkalosis and metabolic acidosis, two patients (1, 8%) had respiratory acidosis, four patients (3, 6%) had metabolic alkalosis, four patients (3.6%) had mixed alkalosis, and one patient (0.9%) had mixed acidosis. In cases of intracranial hemorrhage Arterial Blood Gas and Acid Base Balance is affected in most patients in the character of respiratory alkalosis and hypocapnia, due to hyperventilation. By Glasgow coma scoring system, twenty seven (24.1%) patients had 3 score, twenty eight (25%) patients had 4-8 score, twenty seven (24.1%) patients had 9-12 score, ten patients (8.9%) had 13-14 score, twenty (17.9%) patients had 15 score. In 3 score group 21 (77.8%)
patients had respiratory alkalosis, 2 (7.4%) patients had respiratory acidosis, 1 patient had (3.7%) metabolic alkalosis, 1 (3.7%) patients had respiratory alkalosis and metabolic acidosis, 2 (7.4%) patients had mixed alkalosis, In 4-8 score group, 22 (78.6%) patients had respiratory alkalosis, 2 (7.1%) patients had normal, 2 (7.1%) patients had respiratory alkalosis and metabolic acidosis, 1 (3.6%) patient had mixed alkalosis, 1 (3.6) patient had mixed acidosis, In 9-12 score group, 24 (88.9%) patients had respiratory alkalosis, 1 (3.7%) patient had metabolic alkalosis, in 1 (3.7%) patient had respiratory alkalosis and metabolic acidosis, 1 (3.7%) patient had mixed alkalosis, In 13- 14 score group, 7 (70%) patients had respiratory alkalosis, 1 (10%) patient had metabolic alkalosis, 2 (20%) patients had normal, In15 score group, 3(15%) patients had respiratory alkalosis, 1 (5%)
patient had metabolic alkalosis, 15 (75%) patient had normal, 1 (5%) patient had respiratory alkalosis and metabolic acidosis.
Conclusion. There were significant correlations between Glasgow Coma Scale and acid base (r=0.45* p<0.001). Acid base disbalance more likely to get increased as much the Glasgow Coma Scale evaluation gets decreased.
Key words: intracranial hemorrhage, acid base balance, Glasgow Coma Scale
Pp.27-31, Table 1, Figures 3, References 17.
Үндэслэл. ДЭМБ-ын статистикийн мэдээгээр жил бүр дэлхийн хэмжээнд 15 сая өвчтөн тархины харвалтаар өвчилж байгаагаас 5 сая нь нас барж, үлдсэн 10 сая нь тахир дутуу үлдэж байна [5].
ДЭМБ-ээс 2030 онд нас баралтын хэтийн төлвийг дэлхийн өвчтөн хүн амын нас баралтын тэргүүлэх 5 шалтгаан нь зүрхний ишеми өвчин, тархины судасны өвчин, уушгины архаг бөглөрөлтөт өвчин, амьсгалын доод замын халдварууд, зам тээврийн осол гэмтэл байх тооцоо гарсан байна. Энэ үзүүлэлтийг Монгол Улсын өнөөгийн байдлаар харьцуулан үзэхэд зүрх-судасны тогтолцооны өвчний шалтгаант нас баралт өвчтөн хүн амын нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан болсон хэвээр байна. Шалтгаанаар тооцсон зүрх-судасны өвчний шалтгаант нас баралтын түвшинг үзэхэд нэгдүгээр байранд зүрхний ишеми өвчин, хоёрдугаар байранд тархины цус харвалт орж байна [2]. Тархины эдийн цус харвалтын хурц үед үхэл өндөр, эхний 30 хоногт өвчтөний 40-60% нь нас барах магадлалтай [6].
Хүчил-суурийн тэнцэлт байдал нь эсийн бодисын солилцоо, түүний шинж чанар, уураг, өөх тос, нүүрс усны нийлэгжилт, задралын үйл явцын эрчим, гадаад амьсгал, цусны хий тээвэрлэх үйл ажиллагаа, ус давсны солилцоо, хоололтын шинж чанар зэргээс хамаардаг дотоод орчны чухал үзүүлэлт юм [7].
Эрдэмтэн Sorens-ийн санаачлагаар H+-ийн концентрацийг pH гэсэн үсгээр тэмдэглэх болсон (1912), Henderson (1908), Hasselbalch (1917) нар бие махбодын төвшрүүлгийн тогтолцооны тухай анх түрүүн бичиж, түүний өөрчлөлтийг бикорбанатын төвшрүүлгийн үзүүлэлтээр дүгнэн үзэж болох тухай санал гарган хэрэгжүүлжээ. Bronsted-ийн тодорхойлсноор Н+-ийг өөрөөсөө ялгаруулан гаргах чадвартай бодисыг хүчил, дээрх ионыг нэгтгэж чадах бодисыг суурь гэж нэрлэнэ [4].
Гадны судлаач нар тархины харвалтын үед зонхилон амьсгалын шүлтшилт хэлбэрийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдлын өөрчлөлт илэрдэг тухай тэмдэглэсэн байна [8-17].
Амьсгалын шүлтшилт нь тархины артериолын тонусыг ихэсгэн ишемид оруулах, төв мэдрэлийн системийг дарангуйлан ухаан санааны өөрчлөлт, таталт, далд хэлбэрийн эпилепсийд ч хүргэх аюултай. Нүүрсхүчлийн хийн парциал даралт 18 мм.муб-аар багасахад тархины цусны эргэлт 32%-аар буурч, 10 мм.муб-аар буурахад тархины бор гадаргад хүчилтөрөгчийн хэмжээ буурч, тархины эсэд бүтцийн өөрчлөлт гарна [3].
Манай орны хувьд олон эрдэмтэд венийн болон артерийн цусанд хүчил-суурийн тэнцэлт байдал, хийжилтийг судлан эрдэм шинжилгээний бүтээлүүдийг туурвисан. Тархины харвалттай өвчтөнүүдийн артерийн цусны хийжилт, хүчилсуурийн байдлыг судалсан ажил одоогоор манай оронд үгүй байгаа нь энэхүү судалгааны ажлын шинэлэг тал болно.
Зорилго. Тархины эдийн цус харвалттай өвчтөнүүдийн артерийн цусны хийжилт ба хүчил-суурийн тэнцэлд гарсан өөрчлөлтийг судлан үзэж, өвчтөний мэдрэлийн байдалд хэрхэн нөлөөлж буйг дүгнэнэ.
Зорилт:
- Тархины эдийн цус харвалттай өвчтөнүүдийн артерийн цусан дахь pH, PaCO2, BE, HCO3- ийг тодорхойлох.
- Тархины эдийн цус харвалттай өвчтөнүүдийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлд зонхилон тохиолдох өөрчлөлтийг тогтоох.
- Тархины эдийн цус харвалтын үеийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцлийн алдагдал нь мэдрэлийн байдлыг үнэлэх ухаан алдалтын зэрэглэлийг тогтоох шалгуур (Глазго) үнэлгээнд хэрхэн нөлөөлөх байдлыг тогтоох
Mатериал, арга зүй.
Бид ЭМШУИС-ийн анагаах ухааны ёс зүйн хяналтын салбар хорооны 2009 оны 12 дугаар сарын 3-ны өдрийн хурлаар судалгаа хийх биоанагаахын ёс зүйн зөвшөөрөл авсан.
Судалгаанд 2009-2011 онд Улсын гуравдугаар төв эмнэлгийн эрчимт эмчилгээ яаралтай тусламжийн тасаг, мэдрэлийн эмгэг судлалын тасагт мөн 2013 онд Улсын Нэгдүгээр Төв Эмнэлгийн мэдрэлийн эмгэг судлалын тасаг, эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлсэн тархины эдийн цус харвалттай нийт 112 өвчтөнийг хамруулан, шинжилгээ үнэлгээний дараах аргыг ашиглав.
- Тархины эдийн цус харвалттай өвчтөний артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцлийн шинжилгээний хүснэгт
- Өвчтөний мэдрэлийн байдлыг дүгнэсэн ухаан алдалтын зэрэглэлийг тогтоох шалгуур (Глазго) үнэлгээний хүснэгтийг багтаасан карт ашигласан.
Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн шинжилгээ авах аргачлал: Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдал, эрдсийн шинжилгээг авахад зориулагдсан зориулалтын хуурай гепарин агуулсан тусгай тариураар (АНУ-ын smiths үйлдвэр) хатгалтын талбайг ариутган шууны доод 1/3-д шууны артерийн лугшилтыг долоовор дунд хуруугаар тогтоон бариад тариурын зүүг шуунд 450-ийн налуу байхаар артерийг хатгахад тариурын үзүүрт цус өөрөө түрэн гарч 4 мл цус сорон авсны дараа артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурь, эрдсийн найрлагыг тодорхойлогч Osmetech аппаратад оруулан шинжлэв.
Эсрэг заалт:
- Хатгалтын талбай дахь арьсны хэсэг газрын үрэвсэл
- Цус бүлэгнэлтийн алдагдалтай байх
Судалгааны ажлын үр дүнгийн статистик боловсруулалтыг SPSS-19 программыг ашиглан хийж, хувьсууруудын дундаж, стандарт хазайлт, бүлгүүдийн дунджийн ялгааг параметрик тест (one way ANOVA), хамаарлыг шинжлэх параметрийн арга, Пирсоны корреляцийн коэффицентийг тооцон, статистик үнэн магадлалыг тооцов.
Үр дүн.
Бидний судалгаанд тархин доторх цус харвалттай 25-83 насны, эрэгтэй 66 (58.9%), эмэгтэй 46 (41.1%) нийт 112 өвчтөн хамрагдсанаас дундаж наслалт 56.01±11.8 байв. Судалгаанд хамрагдагсдыг насны бүлгээр үзвэл 25-34 насны 3 (2.7%), 35-44 насны 14 (12.5%), 45-54 насны 41 (36.6%), 55-64 насны 28 (25%), 65-74 насны 17 (15.2%), 75-84 насны 9 (8%) өвчтөн тус тус эзэлж байв (Зураг 1).
Figure 1. Percentage of age group
112 өвчтөний ихэнх хувь нь буюу 42 (37.5%) өвчтөн тархины тал бөмбөлгийн цус харвалттай; 1 (0.9%) өвчтөн бага тархины цус харвалттай; 6 (5.4%) өвчтөн тархины баганын цус харвалттай; 12 (10.7%) өвчтөн тал бөмбөлөг, аалзавч дорх хөндийн цус харвалттай; 24 (21.4%) өвчтөн тал бөмбөлгийн цус харвалт ховдолд нэвтэрсэн; 22 (19.6%) өвчтөн тал бөмбөлөг, аалзавч дорх хөндий, ховдолд нэвтэрсэн; 2 (1. 8%) өвчтөн тал бөмбөлөг, бага тархины харвалттай; 1 (0.9%) өвчтөн тал бөмбөлөг, бага тархи, аалзавч дорх хөндий; 1 (0.9%) өвчтөн багатархи, багана, аалзавч дорх хөндий, ховдолд нэвтэрсэн; 1 (0.9%) өвчтөн багана, аалзавч дорх хөндий, ховдолд нэвтэрсэн цус харвалттай байв (Зураг 2).
Figure 2. Location of intracranial hemorrhage (percent)
Глазго үнэлгээгээр үзэхэд 112 өвчтөний 27 (24.1%) өвчтөн 3 оноотой оворготой, 28 (25%) өвчтөн 4-8 оноотой оворготой, 27 (24.1%) өвчтөн 9-12 оноотой ухаан баларталттай, 10 (8.9%) өвчтөн 13-14 оноотой дөжрөлттэй, 20 (17.9%) өвчтөн 15 оноотой ухаан саруул байв (Зураг 3).
Figure 3. Glasgow Coma Scale
Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн байдлыг авч үзэхэд 112 өвчтөний 19 (17%) өвчтөн хэвийн, 77 (68.8%) өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, 5 өвчтөн (4.5%) амьсгалын шүлтшилт ба бодисын солилцооны хүчилшилт хавсарсан, 2 (1.8%) өвчтөн амьсгалын хүчилшилтэй, 4 (3.6%) өвчтөн бодисын солилцооны шүлтшилтэй, 4 (3.6%) өвчтөн холимог шүлтшилтэй, 1 (0.9%) өвчтөн холимог хүчилшилтэй байв. Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцлийн байдлыг Глазго үнэлгээтэй харьцуулан үзэхэд Глазго шалгуур үнэлгээ 3 оноотой өвчтөний 21 (77.8%) өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, 6 (22.2%) өвчтөн бусад хэлбэрийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцлийн алдагдалтай, 4-8 оноотой өвчтөний 22 (78.6%) өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, 2 (7.1%) өвчтөн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцвэрийн алдагдалгүй, 4 (14.4%) өвчтөн бусад хэлбэрийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцвэрийн алдагдалтай, 9-12 оноотой өвчтөний 24 (88.96%) өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, 3 (11.1%) өвчтөн бусад хэлбэрийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцлийн алдагдалтай, 13-14 оноотой өвчтөний 7 (70%) өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, 2 (20%) өвчтөн артерийн цусны хийжилт, хүчилсуурийн тэнцвэрийн алдагдалгүй, 1 (10%) өвчтөн бодисын солилцооны шүлтшилтэй, 15 оноотой өвчтөний 15 (75%) өвчтөн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцвэрийн алдагдалгүй, 3 (15%) өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, 2 (10%) өвчтөн бусад хэлбэрийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцвэрийн алдагдалтай байлаа (Хүснэгт 1).
Table 1. Comparison between Arterial blood gas, Acid base balance and Glasgow Coma Scale
Хэлцэмж.
Бидний судалгаанд эр 45-54 (n=27 40.9%), 55- 64 (n=14 21.2%), 65-74 (n=13 19.76%), эм 45-54 (n=14 30.4%), 55-64 (n=14 30.4%), 65-74 (n=4 8.7%), насныхан зонхилж байгаа нь хүйс болон насны эзлэх хувь Д.Баасанжав, Д.Шүрэн (2003) нарын судалгааны үзүүлэлттэй дүйж байна [1].
Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн хувьд (n=77 68.8%) ихэнх өвчтөн амьсгалын шүлтшилтэй, pH=7.49±0.04 P<0.001 хэвийн хэмжээнээс (7.35-7.45) ихэссэн нь шүлтшилт байгааг, PaCO2=29.27±2,92мм.муб P<0.001 хэвийн хэмжээнээс (35-45 мм.муб) буурсан нь амьсгалын гаралтай шүлтшилт байгааг, HCO3=22.33±2.28 ммоль/л P<0.001 хэвийн (18- 26 ммоль/л), BE=0.608±1.84 ммоль/л P<0.001 хэвийн (-3-+3) хэмжээнд байгаа нь бодисын солилцооны гаралгүй шүлтшилт байгааг илэрхийлж байна. Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдлын амьсгалын шүлтшил хэлбэрийн алдагдал, гипокапнийн өөрчлөлт зонхилон тохиолдож байгаа нь тархины харвалттай өвчтөнүүдийн ихэнх нь амьсгалын шүлтшилтэй гарсан гадны судлаачдын үр дүнтэй дүйж байна [8-17].
Christine Rofe, Sheila Sills, Mohamed Halim (2003) нарын судалгаагаар тархины харвалттай 58 (n=32 55%) өвчтөний ихэнх нь хөнгөн хэлбэрийн амьсгалын шүлтшилтэй (pH=7.46-7.51), нүүрс хүчлийн хийн парциал даралт нь хэвийн хэмжээний доод хэмжээнд (PaCO2=4.3 kPa), бикорбанатын хэмжээ хэвийн (HCO3=26mmol/L) байсан байна. Энэ бүлгийнхний хүчилтөрөгчийн парциал даралт нь хэвийн ба хэвийн (PaO2=75- 105 мм.муб) хэмжээний доод түвшинд байсан нь төвийн гаралтай гипервентиляци, гипокапни болж хөнгөн хэлбэрийн амьсгалын шүлтшилт болсон байна гэжээ [14].
Гипокапни гипервентиляци нь тархины судсыг нарийсган тархины судсан дахь цусны эзэлхүүнийг бууруулж, оксигемоглобины диссоциац зүүн тийш шилжин улмаар хүчилтөрөгчийн зөөвөрлөлт явагдахад улам хэцүү болдог байна.
Тархины эдийн цус харвалттай өвчтөнүүдийн мэдрэлийн байдалд зонхилон илэрч байгаа артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн алдагдлын амьсгалын шүлтшилт хэлбэр, гипокапнийг засахын тул эмчилгээний горимд өвчтөнийг зохиомол амьсгалын аппаратад оруулах шаардлага гарч байна. Одоогоор манай орны нөхцөлд хиймэл амьсгалын аппаратанд оруулах заалт бүхий тархины эдийн харвалттай артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн алдагдалтай өвчтөн бүрийг хиймэл амьсгалын аппаратад оруулах аппаратын нөөц байхгүй боловч цаашдаа хиймэл амьсгалын аппаратын нөөц нэмэгдэн тархины эдийн харвалттай өвчтөнүүдийн мэдрэлийн байдал тавилан сайжрах нөхцөл бүрдэх болно.
Хиймэл амьсгалын аппаратад артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдлын алдагдалтай тархины эдийн харвалттай өвчтөнүүдийг оруулснаар өвчтөний мэдрэлийн байдал, тавиланд хэрхэн нөлөөлөхийг дэлгэрүүлэн судлах шаардлагатай байна.
Дүгнэлт:
- Тархины эдийн харвалтын үед pH=7.29-7.61 буюу pH=7.47±0.06, PaCO2=20-56 мм.муб буюу PaCO2=31.74±5.96 мм.муб, HCO3=13.4- 32.8 ммоль/л буюу HCO3=22.95±3.24 ммоль/ л, BE=-7.3-8.2 ммоль/л буюу BE=0.77±2.66 ммоль/л тус тус байв.
- Тархины эдийн харвалтын үед амьсгалын шүлтшил, гипокапни хэлбэрийн артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдлын өөрчлөлт зонхилон тохиолдож байна.
- Артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдлын өөрчлөлт нь өвчтөний мэдрэлийн байдлыг үнэлэх Глазго шалгуур үнэлгээнд нөлөөлөн өөрчлөлт оруулж байна. Тархины эдийн харвалттай өвчтөнүүдийн мэдрэлийн байдал, тавиланг сайжруулахын тулд артерийн цусны хийжилт, хүчил-суурийн тэнцэлт байдлын алдагдлыг засварлах эмчилгээний ямар арга зам байгааг судлан үзэж удирдамж боловсруулах шаардлагатай байна.
2. Батэрдэнэ Ч. Эрүүл мэндийн үзүүлэлт. Улаанбаатар:ADMON;2013.х.77
3. Бутылин Ю.П, Бутылин В.Ю, Бутылин Д.Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Украин. Новый друк; 2003. х.147- 167
4. Ганболд Л. Ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн үеийн артерийн цусны хийжилт, хүчилсуурийн байдалд хийсэн дүгнэлт. АУ-ны магистрын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл. Улаанбаатар: Анагаах Ухааны Их Сургууль; 1998.х.6-8
5. Монголын Мянганы Сорилтын Сан. Эмнэлзүйн удирдамж. Тархины цочмог харвалт.№.9.2013.х.6
6. Цагаанхүү Г. Мэдрэл судлал. Улаанбаатар: АДМОН; 2011.х.344-389
7. Эрдэнэтуяа М. Хишигт Н. Цусны физиологи. Улаанбаатар: Мөнхийн үсэг; 200. х.129
8. Christine R, Sheilla S, Mohamed H. Unexpected Nocturnal Hypoxia in Patients with Acute Stroke. Stroke.2003;34:2641-2645
9. Grogan H, Hopkins P.M. Heat stroke: implications for critical care and anesthesia. Br J Anaesth.2002; 88:700-707
10. Huang R. Zhonghua Shen Jing Jing Ke Za Zhi. Acid base imbalance in acute cerebrovascular diseases.199; 24(6):355-384
11. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4th edition. London: Royal College of Physicians. 2012; 4
12. Lee MC, Kassen AC, Heaney LM, Resch JA. Respiratory rate and pattern disturbances in acute brain stem infarction. Stroke;1976;7(4):382-385
13. Marcus Raichle E, Plum F. Hyperventilation and Cerebral Blood Flow. Stroke.1972; 3:566- 575
14. Masatoshi Fujishima, Tomei Sufi, Junichiro Choki. Cerebrospinal Fluid and Arterial Lactate, Pyruvate and Acid-Base Balance in Patients with Intracranial Hemorrhages.
Stroke.1975;6:707-714
15. Scand K, Fug-l Meyer AR, Engde M, Eriksson S, Strand T. Respiratory alkalosis early after stroke: its relation to loco-motor function. Scand J Rehabil Med Suppl. 1983; 9:103-110
16. Sprung CL, Portocarrero CJ, Fernain AV, Weinberg PF. The metabolic and respiratory alterations of heat stroke. Arch Intern Med.1980;140(5):665-669
17. Wender M, Owsianowski M, Gasometric studies of arterial blood in patients with stroke. Neurol Neurochir Pol.1976;10(4):457-462
