Шастины нэрэмжит Улсын гуравдугаар төв эмнэлэг
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Background
Dandy described first, about intervertebral disc hernia (1929). Mixter W.J and Barr J.S (1934) investigated that correlation of sciatica and lumbar disc hernia. Discectomy is most confirming surgery among all spine surgery. Asymptomatic lumbar disc hernia revealed in 70% of adult, by MRI. Spine disorder is first cause of disability of workers below 45 yrs, in European countries. International research for predisposing, risk factors of intervertebral disc hernia is widely confirmed, but diagnostic and treatment aspects are not completed.
Materials and Methods
We did computer aided search using key words “disc degeneration, risk factor, discectomy, lumbar disc hernia, spinal instrumentation” in online library: MEDLINE, E pub, PUBMED, HINARI, Mongolmed, years 1970-2011, also domestic research works from Central library of HSUM, Mongolia. We included article, case-control study, systematic review, case study.
Conclusion
Incidence and disability caused by lumbar disc hernia, requiring surgical treatment is common problem in world. By anatomical region, lumbar disc hernia is the highest. Research work revealed that patients who took surgical treatment different by gender (male:female=2:1), geographical region (US 160/100000, Switzerland 62/100000). At last 20 yrs, dramatically changed theory about predisposing factor of disc hernia. It is changed from mechanical load to genetic role. Disc degeneration disease is basis of disc hernia. Nucleus pulposus, annulus fibrosus losing own structure, containing moleculs, and water under degeneration. The risk factors are frequent heavy lifting, frequent twisting and bending, vibration, sedentary work, driving and overweight.
The golden standard surgery of herniated disc of cervical area is anterior cervical discectomy and fusion (ACDF). Posterior screw fixation of lumbar vertebrae is most frequently confirming surgery among the world.
Key words: Congenital heart disease, genetics, cardiac development
Pp.70-75, Tables 3, References 50
Түлхүүр үг: дискийн дегенераци, нугалам хоорондын дискийн ивэрхий, дискийн ивэрхийн эрсдэлт хүчин зүйл, нурууны бэхэлгээ мэс засал
Товч утга
Багана нурууны нугалам хоорондын дискийн ивэрхийн талаар олон улсад, олон тооны судалгаа хийгдэж байна. Бид нугалам хоорондын дискийн ивэрхийн тархалт, өвчлөлд нөлөөлөх эрсдэлт хүчин зүйлс, түүнийг эмчилж буй мэс заслын эмчилгээний тухай олон улс, дотоодод хийгдсэн судалгаа, хэвлэгдсэн өгүүлэл, нэг сэдэвт бүтээлээс тоймлон авч дүгнэлээ.
Үндэслэл
Нугалам хоорондын дискийн ивэрхийг анх Денди (1929) тодорхойлж, Микстер У.Ж, Барр Ж.С (1934) нар бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхийн эмнэлзүйг анхлан нарийвчлан судалсан бөгөөд багана нурууны мэс засал дундаас дискэктоми дэлхийд тэргүүлэх байранд байна 23-34. Манай оронд хийгдсэн судалгаагаар нугасны ёзоор дарагдлын 40-50%, нурууны мэс заслын 80%, нурууны бэхэлгээтэй мэс заслын 93-96 %-ийг хүзүү цээж бүсэлхий хэсгийн дискийн эвэрхий эзэлдэг1-4. Соронзон резонанст томографаар нугалам хоорондын дискийн ивэрхий нь насанд хүрэгсдийн 70 хүртэлх хувьд шинж тэмдэггүйгээр тохиолддогийг илрүүлсэн1, 2, 35-39.
Европын орнуудад нурууны өвчлөл 45-аас доош насны хүмүүсийн хөдөлмөрийн чадвар алдах эн тэргүүний шалтгаан болж, түүний эмчилгээ, тэтгэмжинд жил бүр 20-50 их наяд ам.доллар зарцуулдаг байна. Лейтер Г, Куслих С.Д нар (1991) туршилт судалгаагаар (in vivo) бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхийн үеийн мэдрэлийн язгуурын эмгэгшил нь зөвхөн механик дарагдлаар үүсдэггүйг баталжээ. Иймд Монгол улсад суурьшуулж буй хүзүү, сээр, бүсэлхий хэсгийн мэс заслын шинэ арга, аргачиллын үр дүн, ёзоор дарагдлын үндсэн шалтгаан болох дискийн ивэрхийн угтвар, эрсдэлт хүчин зүйлийн талаар олон улсад хийгдсэн судалгааны үр дүнг тоймлон хүргэх нь чухал гэж үзлээ.
Судалгааны хэрэглэгдэхүүн: Бид компьютер хайлтын аргаар MEDLINE, Epub, PUBMED, HINARI, Mongolmed цахим номын сангаас 1970- 2011 оны нийтлэл, тархвар зүй, тохиолдолхяналт, системчилсэн тойм, тохиолдлын судалгаанууд; эрдэм шинжилгээний нэг сэдэвт дотоодын бүтээлийг ЭМШУИС-ийн Төв номын сангаас авч ашиглалаа. Хайлт хийхдээ монгол хэл дээр “бүсэлхий нуруу, дискийн ивэрхий, дискэктоми, эрсдэлт хүчин зүйл”, англи хэл дээр “disc degeneration, predisposing factor, risk factor, discectomy, disc hernia, spinal instrumentation” түлхүүр үг авсан.
Тархалт: Бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхий АНУ-ын 30-50 насны нийт хүн амын 40 хувьд, Японд 26/10000, Монгол Улсын 2011 оны статистик үзүүлэлтээр 160/10000 байна. Европын орнуудад нугалмын шалтгаант нурууны өвчлөл 45-аас доош насны хүмүүсийн хөдөлмөрийн чадвар алдах эн тэргүүний шалтгаан болдог. 3, 18, 22, 27
Монгол улсын мэдрэлийн өвчний бүтцийн судалгаагаар (Г.Цагаанхүү, Д.Өлзийбаяр, 1993) 1000 хүнд ногдох үзүүлэлтээр захын мэдрэлийн эмгэг тэргүүлэх байранд (51.23%), түүн дотроос нугасны язгуурын эмгэгшил 40.1 бол Ц.Баясгалан нарын (1997) судалгаагаар бүсэлхий нурууны аралтай радикулопати 30-40 насанд, эрэгтэй хүмүүст давамгай тохиолдоно гэжээ.1, 2 Хүзүүний радикулопати Салеми Г, Саветтиэри Г нарын (1996) судалгаагаар (n=7653) Сицилийн хүн амд 1000 хүнд 3.5 тохиолдол, нас ахих тутам өвчлөл нэмэгдэн 50-59 насанд оргил үед хүрдэгийг тогтоосон. 28 Анатомийн байршлын хувьд бүсэлхий, хүзүүний хэсгийн дискийн ивэрхий зонхилон тохиолддог бол сээр нуруунд харьцангуй цөөн (0.15-4%) байна 40, 41, 42.
Бүсэлхий нурууны хэсгийн 95% хувьд бүсэлхийн 4 болон 5-р нугалмын түвшинд, хүзүүний С6, С7, С5 гэсэн дарааллаар зонхилон дискийн ивэрхий тохиолддог байна. 4, 14, 15, 18
Дэлхийн улс орнууд дахь 1 жилийн дотор хийгдэх дискийн ивэрхийн мэс засал нь тоон үзүүлэлтээр газарзүй, бүс нутгийн ялгаатай байсан бөгөөд тухайлбал, АНУ 100000-д 160 тохиолдол бол Швейцарт 100000-д 62 тохиолдол байв.9 Спангфорт.И.В (1972) нарын судалгаа дискэктоми хийлгэсэн мэс заслын өвчтөнүүд (n=2504) хүйсийн хувьд ялгаатайг (эр:эм=2:1) тогтоосон.8 Хүзүүний өмнөд дискэктоми ба фужн (ACDF) техник нь дэлхий даяар хүзүүний гаралтай радикулопатийн мэс засал эмчилгээний алтан стандарт юм.29 Буус Н ба Вебб Г, 16 судалгаанаас (n=1264) тоймлон үзсэнээр бүсэлхийн арын бэхэлгээ хийх тохиолдол 87% (40-96%) түүнээс эерэг үр дүн гарсан нь70% (52-89%) гэжээ.
Дискийн ивэрхийн угтвар хүчин зүйл:
Судлаачдын сүүлийн 20 жилд хийгдсэн судалгаануудаар дискийн ивэрхийн угтвар хүчин зүйл нь механик үйлчлэл гэдэг уламжлалт ойлголт өөрчлөгдөж байгаа. Финляндад хийгдсэн Ихрийн когорт (Twin cohort) судалгаагаар (n=115) бүсэлхийн нугалам хоорондын дискийн ивэрхийн угтвар хүчин зүйлс нь: биеийн хүчний ажил (2%), нас (7%), удамшилтай (34%) тодорхой холбоотойг тогтоожээ. Нэг ба 2 өндгөн эсийн ихрүүдийн харьцуулсан судалгаагаар нурууны сөнөрөлт өвчний шалтгаант бүсэлхий нурууны эмгэгийн 74%, хүзүүний хэсгийн эмгэгийн 73%- д удамшил гол хүчин зүйлд ордог.19 Дискийн ивэрхий үүсэхэд угтвар хүчин зүйлс голлох, эрсдэлт хүчин зүйл хоёрдогч нөлөөтэй. Дискийн ивэрхийн угтвар хүчин зүйлд сөнөрөл, тэжээлийн өөрчлөлт, механик үйлчлэл, удамшил орох бөгөөд тэдгээрийн шалтгаан, эмгэг жам бүрэн судлагдаагүй байна.6, 14, 16
Дискийн сөнөрлийн үед цэлцгэр бөөм хатуурч, ширхэглэг мөгөөрсөөр солигдон, шөрмөсөн цагираг ба бөөмийн хоорондох эдийн ялгаа багасдаг.16,19
Ж.Юугийн судалснаар насжилт, дегенерацийн улмаас дискийн бүтэц, зохион байгуулалт алдагдан цагираган хүрээ зөв бус, салаална. Дегенерацийн үед дискэнд ялангуяа цэлцгэр бөөмд бичил цууралтууд, эдийн тэгш бус зузааралт бий болно.6, 14, 16, 19, 23
Протеогликаны агууламж бууран, дискийн молекулын тэнцвэр алдагдах нь дискийн дегенерацийн голлох өөрчлөлт юм.14, 16
Дискт сийвэнгийн уураг, цитокин, өсөлтийн факторууд нэвтэрснээр эсийн цикл өөрчлөгдөж, эмгэг процесс улам даамжирна. Дискийн коллаген, бусад бүрэлдэхүүнд өөрчлөлтүүд гарч, фибронектины агууламж эрс өсдөг. In vitro судалгаагаар фибронектин нь аггреканы нийлэгжлийг удаашруулах, матрикс металл протейназа (ММП)-ийн идэвхжлийг нэмэгдүүлж дегенерацийн гинжин урвалыг дэмждэг нь тогтоогдсон.14, 16, 19, 23
Дискийн протеогликан, глюкозаминогликан багассанаас түүний дотоод осмос даралт багасч матрикс нь усгүйжин, механик ачаалал даах чадвар буурах төдийгүй ачааллын үед шингэн ихээр гадагшлуулан өндрөөрөө намсана. Шөрмөсөн цагирагийн усны агууламж төрөх үед 78% бол насанд хүрсэн хүнд 70% хүртэл буурдаг 49, 51, 52. Цэлцгэр бөөмийн усны агууламж төрөх үед 88%, насжилттай холбоотой 65% хүртэл буурдаг.13,16,19, 43, 44
Бүсэлхий нурууны дискийн гаралтай өвдөлтийн биохими, эмгэг судлалын саяхны судалгаагаар дискийн бөөмөөс цагираг хүртэл гарсан цууралтын дагуу судасжсан грануляци эд үүсч улмаар хэт мэдрүүлжсэн грануляци эд үүссэнээр, дискийн гаралтай нурууны өвдөлт илэрдэг гэжээ. Түүнчлэн мэдрэлийн ширхэг, грануляци эдийг даган цагираг, цэлцгэр бөөмийн гүн хүртэл ургадаг.7, 13, 16, 19, 23
Нугалам хоорондын дискийн ивэрхий үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлд хүнд зүйлс байнга өргөх, байнга бөхийх буюу нуруугаар эргэх, доргионт байдал, хөдөлгөөний хомсдол, тээврийн хэрэгсэл жолоодох, таргалалт орно.10-12, 18, 25, 43-49
Тохиолдол-хяналтын судалгаагаар 11,3 кгаас илүү жинтэй ачааг өдөрт дунджаар 25-аас олон удаа өргөдөг хүмүүст бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхий үүсэх эрсдэл 3 дахин өндөр байна. Ялангуяа ачаа өргөх үедээ өвдөгний үеэр нугалдаггүй, ачаа өргөсөн үедээ нуруугаар эргэдэг хүмүүст эрсдэл өндөрсдөг (RR = 1.90).11 Түүнчлэн тархвар зүйн судалгаагаар 35-аас дээш насны хөдөлгөөний хомсдолтой (олон жил хэвшмэл суугаа ажил хийсэн) хүмүүст бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхий үүсэх эрсдэл ихэсч, харин ажилчин хүмүүст эрсдэл ажиглагдаагүй 10 бол тохиолдол-хяналтын судалгаагаар (Келсей Ж.Л, 1975) тээврийн хэрэгсэл жолоодох нь бүсэлхий нурууны нугалам хоорондын дискийн ивэрхий үүсэх эрсдлийг ихэсгэдэг. Ажлын цагийн талаас илүү хувьд тээврийн хэрэгсэл жолооддог хүмүүст, жолооч бус хүмүүсээс 3 дахин өндөр эрсдэлтэй 12, 18 гэсэн бол Ривинояа А.Е, Паананен М.В нарын (2011) судалгаагаар таргалалт нь бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхийн улмаас мэс засалд орох эрсдэлийг нэмэгдүүлж байна (hazard ratio = 7.1, 95% confidence interval: 1.5, 34.4). Хассет Г, Харт Д.Ж нарын судалгаагаар таргалалт ба дискийн ивэрхий нь статистик хамааралгүй байв.18, 25
Дүгнэлт:
Багана нурууны нугалам хоорондын дискийн ивэрхийн тохиолдол, түүнээс шалтгаалсан хөдөлмөрийн чадвар алдалт ба ивэрхийд хийгдэх мэс засал эмчилгээ дэлхий нийтэд түгээмэл байна. Зонхилон бүсэлхийн 4 болон 5-р нугаламд, хүзүүний 6 буюу 7-р нугаламд дискийн ивэрхий тохиолддог нь ажиглагдлаа. Нугалам хоорондын дискийн ивэрхийн улмаас мэс засал эмчилгээнд хамрагдагсад хүйс (эр: эм=2:1) болон газарзүй бүс нутгаар (АНУ 100000-д 160 тохиолдол бол Швейцарт 100000- д 62 тохиолдол) ялгаатай байна. Нугалам хоорондын дискийн ивэрхий үүсэхэд угтвар хүчин зүйлс голлох, эрсдэлт хүчин зүйл хоёрдогч нөлөөтэй. Дискийн ивэрхийн угтвар хүчин зүйлд сөнөрөл, тэжээлийн өөрчлөлт, механик үйлчлэл, удамшил орох бөгөөд тэдгээрийн шалтгаан, эмгэг жам бүрэн судлагдаагүй байна. Дискийн цэлцгэр бөөм, шөрмөсөн цагирагт дегенерацийн улмаас макромолекул (протеогликан, глюкозаминогликан, аггрекан) ба усны агууламж өөрчлөгдсөнөөр түүний бүтэц, зохион байгуулалт алдагдан дискийн механик ачаалал даах чадвар буурна. Саяхны судалгаагаар дискийн бөөмөөс цагираг хүртэл гарсан цууралтын дагуу хэт мэдрүүлжсэн грануляци эд үүссэнээр, дискийн гаралтай нурууны өвдөлт илэрдэг гэжээ. Удаан хугацаанд дахин давтагддаг эргономикийн нөлөөлөл нь (хүнд зүйлс байнга өргөх, байнга бөхийх буюу нуруугаар эргэх, доргионт байдал, хөдөлгөөний хомсдол, тээврийн хэрэгсэл жолоодох, таргалалт) бүсэлхий нурууны нугалам хоорондын дискийн ивэрхийн эрсдэлт хүчин зүйлс болно. Дискийн ивэрхийд хийгдэх мэс засал эмчилгээ нь хүзүү, бүсэлхийн хувьд эрс ялгаатай, бүсэлхийн арын бэхэлгээ, хүзүүний ACDF мэс заслын техник нь стандарт арга юм.
2. Баясгалан Ц. Нугалмайн шалтгаант радикулопатийн эмнэл зүй, рентген оношлогооны асуудалд, АУ-ы магистрын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл.
Улаанбаатар: Анагаах Ухааны Их Сургууль; 1997.
3. Ганзоригт Ц. Бүсэлхий нурууны дискийн ивэрхийн мэс засал эмчилгээ, АУ-ы докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл. Улаанбаатар: Эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны их сургууль; 2011.
4. Сонгинотуул Ц. Бүсэлхий нурууны дистрофи өөрчлөлтийн үеийн мэдрэлийн язгуурын өвдөлт ба дарагдлын хам шинжийн ялгах оношилгооны асуудал, АУ-ы магистрын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл. Улаанбаатар: Эрүүл Мэндийн Шинжлэх Ухааны Их Сургууль; 2012.
5. William C, Walters III, Mattew J, McGirt. An evidence based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. The Spine journal. 2006; 65:335-374
6. Norbert Boos,Max Aebi. Spinal Disorders. Springer.2008. pages 481-506
7. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ (1991) The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 22:181–7
8. Spangfort EV (1972) The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 operations. Acta Orthop Scand Suppl 142:1– 95
9. Cherkin D C, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G (1994) An international comparison of back surgery rates. Spine 19:1201–6
10. Kelsey JL (1975) An epidemiological study of the relationship between occupations and acute herniated lumbar intervertebral discs. Int J Epidemiol 4:197–205
11. Kelsey JL, Githens PB, White AA (1984) An epidemiologic study of lifting and twisting on the job and risk for acute prolapsed lumbar intervertebral discs. J Orthop Res 2:61 –66
12. Kelsey JL,Hardy RJ (1975) Driving of motor vehicles as a risk factor for acute herniated lum- ber intervertebral disc. Am J Epidemiol 102:63– 73
13. Kawakami M, Weinstein JN, Spratt KF, Chatani K, Traub RJ, Meller ST, Gebhart GF (1994) Experimental lumbar radiculopathy. Immunohistochemical and quantitative demonstra- tions of pain induced by lumbar nerve root irritation of the rat. Spine 19:1780– 94
14. Lawrence JS (1969) Disc degeneration. Its frequency and relationship to symptoms. Ann Rheum Dis 28:121–38
15. Levi N, Gjerris F, Dons K (1999) Thoracic disc herniation. Unilateral transpedicular approach in 35 consecutive patients. J Neurosurg Sci 43:37– 42; discussion 42–3
16. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC (1977) Chemical radiculitis. A clinical,physiologi- cal and immunological study. Clin Orthop 129:61–67
17. Mixter WJ, Barr JS (1934) Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211:210
18. Mundt DJ, Kelsey JL,Golden AL, Pastides H,B erg AT,Sklar J, Hosea T, Panjabi MM (1993) An epidemiologic study of non-occupational lifting as a risk factor for herniated lumbar intervertebral disc. Spine 18:595–602
19. Olmarker K, Blomquist J, StrombergJ, Nannmark U,Thomsen P, Rydevik B (1995) Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 20:665–9
20. Pfirrmann CW, Dora C, Schmid MR, Zanetti M, Hodler J, Boos N (2004) MR image-based grading of lumbar nerve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation. Radiology 230:583–8
21. Rydevik B, Garfin S (1989) Spinal nerve root compression. In: Szabo RM (ed) Nerve root compression syndromes: diagnosis and treatment. Slack Medical, New York, pp 247– 261
22. Stanley D, McLaren MI, Euinton HA, Getty CJ (1990) A prospective study of nerve root infiltration in the diagnosis of sciatica. A comparison with radiculography, computed tomography, and operative findings. Spine 15:540– 3
23. TakahashiK, Olmarker K,Holm S,Porter RW,Rydevik B (1993)D ouble-level cauda equina compression: an experimental study with continuous monitoring of intraneural blood flow in the porcine cauda equina. J Orthop Res 11:104–9
24. Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF,Semmer N, Aebi M (1995)1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracyof magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine 20:2613–25
25. Rivinoja AE, Paananen MV, Taimela SP, Solovieva S, Okuloff A, Zitting P, Jдrvelin MR, Leino-Arjas P, Karppinen JI.(2011) Sports, smoking, and overweight during adolescence as predictors of sciatica in adulthood: a 28- year follow-up study of a birth cohort. Am J Epidemiol. 173(8):890-7.
26. Forristall RM, Marsh HO, Pay NT (1988) Magnetic resonance imaging and contrast CT of the lumbar spine. Comparison of diagnostic methods and correlation with surgical findings. Spine 13:1049– 54
27. Devkota UP,Lohani S, Joshi RM.Minimally invasive open lumbar discectomy: An Alternative to microlumbar discectomy.Kathmandu University Medical Journal.2009,Vol 7.No.3:204-208
28. Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, Di Benedetto ME, Ragonese P, Morgante L, Reggio A, Patti F, Grigoletto F, Di Perri R (1996) Prevalence of cervical spondylotic
radiculopathy: a door-to-door survey in a Sicilian municipality. Acta Neurol Scand 93:184–8
29. Carette S, Fehlings MG (2005) Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 353:392–9
30. Moore RJ, Vernon-Roberts B, Fraser RD, Osti OL, Schembri M: The origin and fate of herniated lumbar intervertebral disc tissue. Spine 1996, 21:2149-2155.
31. Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, Stefanovic-Racic M, Donaldson WF, Evans CH: Herniated lumbar intervertebral discs spontaneously produced matrix
metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6, and prostaglandin E2. Spine 1996, 21:271- 277.
32. Olmarker K, Rydevik B. Disc Herniation and sciatica; the basic science platform. In Lumbar Disc Herniation. Edited by Gun- zburg R, Szpalski M. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:31-37.
33. Lotz JC, Colliou OK, Chin JR, Duncan NA, Liebenberg E: 1998 Volvo Award winner in biomechanical studies–Compression- induced degeneration of the intervertebral disc: An in vivo mouse model and finite-element study. Spine 1998, 23:2493- 2506.
34. Heliovaara M: Risk factors for low back pain and sciatica. Ann Med 1989, 21:257-264.
35. Deyo RA, Bass JE: Lifestyle and Low- Back Pain: the influence of smoking and obesity. Spine 1989, 14:501-506.
36. Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, Zanetti M, Hodler J, Boos N: Risk factors for lumbar disc degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. Spine 2002, 27: 125-134.
37. Battie MC, Videman T, Gibbons LE, Manninen H, Gill K, Pope M, Kaprio J: Occupational driving and lumbar disc degeneration: a casecontrol study. Lancet 2002, 360:1369-1374.
38. Heikkila JK, Koskenvuo M, Heliovaara M, Kurppa K, Riihimaki H, Heikkila K, Rita H, Videman T: Genetic and environmental factors in sciatica. Evidence from a nationwide panel of 9365 adult twin pairs. Ann Med 1989, 21:393- 398.
39. Battie MC, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K: 1995 Volvo Award in clinical sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine 1995, 20:2601- 2612.
40. Gibson JN, Grant IC, Waddell G: Surgery for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001350
41. Hall RA, Kang JD, Kang JD: Degeneration, repair, and regenera Inufusa A, An HS, Lim TH, Hasegawa T, Haughton VM, Nowicki BH. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexionextension movement. Spine 1996;21:2412– 2420.tion of the intervertebral disc. Curr Opinion Rheum 2000, 11: 413-420.
42. Gordon SJ, Yang KH, Mayer PJ, Mace AH Jr, Kish VL, Radin EL. Mechanism of disc rupture: a preliminary report. Spine 1991; 16:450–456.
43. Breton G. Is that a bulging disk, a small herniation or a moderate protrusion? Can Assoc Radiol J 1991;42:318.
44. Modic MT, Herfkens RJ. Intervertebral disk: normal age-related changes in MR signal intensity. Radiology 1990;177:332–333.
45. Morrison JL, Kaplan PA, Dussault RG, Anderson MW. Pedicle marrow signal in- tensity changes in the lumbar spine: a manifestation of facet degenerative joint dis- ease. Skeletal Radiol 2000;29:703–707.
46. Morrison JL, Kaplan PA, Dussault RG, Anderson MW. Pedicle marrow signal in- tensity changes in the lumbar spine: a manifestation of facet degenerative joint disease. Skeletal Radiol 2000;29:703–707.
47. Yonemura KS, Yuan H. The black disc. In: Benzel E, ed. Spine surgery: techniques, complication avoidance and management. 2nd ed. Philadelphia: Pa: Elsevier, 2004; 626–631.
48. McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS. The inflammatory effect of nucleus pulposus: a possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine 1987; 12:760–764.
49. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, et al. Acute low back pain and radiculopathy. Radiology 2005;237:597–604.
50. Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine 2002;69:450–457.
51. Carragee EJ, Kim DH. A prospective analysis of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica and lumbar disc herniation: correlation of outcomes with disc fragment and canal morphology. Spine 1997;22:1650–1660.
52. Kunogi J, Hasue M. Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression. Spine 1991;16: 1312- 20.
53. McCulloch JA. Focus issue on lumbar disc herniation: macro and microdiscectomy. Spine 1996;21 (24 Suppl) :45-56.
