1-ХӨСҮТ, НЛА, 2-ЭМШУИС Био-Анагаахын сургууль
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Бидний судалгааны зорилго нь эмнэлзүйн сорьцноос ялгасан Neisseria gonorrhoeae-ийн омгууд өргөн хэрэглэдэг бактерийн эсрэг эмэнд тэсвэржилт үүссэн байдлыг судлах байв. Судалгааг дескриптив судалгааны загвар ашиглан хийсэн бөгөөд Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Төв (ХӨСҮТ)-ийн ДОХ Бэлгийн замаар дамжих халдвар (БЗДХ)-ын Тандалт судалгааны алба (ТСА)-ны “Улаан тууз” эмнэлэгт 2012 оны 1-р сарын 1-ээс 12-р сарын 31-ны хооронд хандан заг хүйтэн илрүүлэх нян судлалын шинжилгээ хийлгэсэн үйлчлүүлэгчдээс ялгасан, Neisseria gonorrhoeae болох нь баталгаажсан, skim milk бүхий хадгалах орчинд -70°С хэмд хадгалсан 30 өсгөврийг ашиглав. Судалгааны дүнгээс харахад цефтриаксон (100% мэдрэг), налидидиксийн хүчил (90% нь тэсвэртэй, 10% нь дунд мэдрэг)-ийн антибиотикт мэдрэг чанар нь диск диффузын болон Е тестийн аргаар ижил буюу бүрэн нийцэлтэй байв. Харин ципрофлоксацин (p=0.002), офлоксацин (p=0.00), тетрациклин (p=0.001), пенициллин (p=0.00), азитромицин (p=0.00) диск диффузын аргатай харьцуулахад Е тестийн аргаар илүү мэдрэг боловч эдгээр антибиотикийн хувьд энэ хоёр арга дунд зэргийн нийцэлтэй (k: 0.427-0.643) дүн гарсан байна. N. gonorrhoeae-ийн антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлох Е сорилын арга нь диск диффузын аргаас илүү мэдрэг тул эрүүл мэндийн тусламжийн 3-р зэрэглэлийн байгууллагад хэрэглэх нь зохимжтой.
Судалгааны үндэслэл. Бэлгийн замаар дамжин халдварладаг гуч гаруй төрлийн бактер (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum гэх мэт), вирус (HIV, HBV, HPV болон HSV-2 гэх мэт), шимэгч (Trichomonas vaginalis), мөөгөнцөр (Candida albicans)-өөр үүсгэгддэг халдварууд нь орчин үеийн өндөр хөгжилтэй, аж үйлдвэржсэн орнууд төдийгүй хөгжиж буй орнуудын нийгмийн эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудлын нэг болоод байна1.
Дэлхий даяар өдөрт дунджаар нэг сая орчим хүн ДОХ болон бусад бэлгийн замаар дамжих халдвар (БЗДХ)-т өвчнөөр өвчилж байна1. Жил бүр бэлгийн замын халдварын 340 сая орчим шинэ тохиолдол бүртгэгдэж байгаагийн дийлэнхи хувь нь Зүүн болон Зүүн өмнөд Ази, Африк, Латин Америк, Карибийн тэнгисийн орнуудад ноогдож байна2. Хөгжиж буй орнуудад БЗДХ насанд хүрэгчдийн дунд хамгийн түгээмэл тохиолддог таван өвчний нэг болжээ3.
Neisseria gonorrhoeae буюу гонококкт халдвар нь дэлхийд хамгийн өргөн тархсан БЗДХ-т өвчин бөгөөд жилд дунджаар 62.4 сая тохиолдол бүртгэгддэг ажээ2. Зөвхөн Америкийн нэгдсэн улсад л жил бүр 700,000 орчим шинэ тохиолдол бүртгэгддэгийн тал хувь нь АНУ-ын Өвчний хяналт, урдьчилан сэргийлэх төв (Centers for Disease Control and Prevention-CDC)-д бүртгэгддэг байна. 2010 оны байдлаар уг төвд 309,341 гонококкын халдварын тохиолдол бүртгэгджээ4. Энэ нь нийт БЗДХ-ын бүтцэд тохиолдолын тоогоороо 2-р байрт орж байгаа бөгөөд бэлгийн идэвхитэй харилцаатай 25-аас доош насныхны өвчлөл улам бүр нэмэгдэж байна.
Монгол Улсын хувьд 2012 оны байдлаар улсын хэмжээнд бүртгэгдсэн нийт халдварт өвчний 33.5%-ийг БЗДХ эзэлж байна. Бэлгийн замаар дамжих халдварын нийт 14,490 тохиолдол бүртгэгдсэн ба түүний 36.9%-ийг буюу хамгийн их хувийг гонококкт халдвар буюу заг хүйтэн өвчин эзэлж байна5.
Улаанбаатар хотод 2012 онд бэлгийн замаар дамжих халдварын тохиолдол 7040 бүртгэгдсэнээс 2219 тохиолдол буюу 31.5%-ийг заг хүйтэн өвчин эзэлж байжээ5.
Гонококкын эмийн тэсвэржилтийг тогтоон эмэнд тэсвэртэй болсон эсэх талаархи мэдээллийг үндэслэн эмчилгээнд хэрэглэх анхны эгнээний эмийг сонгож, эмчилгээний стандартаа тогтмол шинэчлэх нь энэ өвчнийг үр дүнтэй эмчлэх чухал хүчин зүйл болдог. Шинэ эмэнд тэсвэржилт үүссэн нянг ялгаж мэдээлэх нь улс орны нийгмийн эрүүл мэндийн асуудалд чухал ач холбогдолтой юм. Эмчилгээнд хэрэглэж буй антибиотикт гонококкын омгийн таваас дээш хувь нь тэсвэртэй болвол энэ эмийг эмчилгээнд удаан хэрэглэх боломжгүй болдог төдийгүй олон эмэнд тэсвэртэй болсон омгуудын эзлэх хувь ихэсвэл тохирох эмийг сонгох нь төвөгтэй болдог. Иймд эмчилгээний үр дүнг сайжруулахын тулд эмэнд тэсвэржилт үүссэн байдлыг тодорхойлох шаардлага гардаг.
Монгол улсад гонококкын антибиотик мэдрэмж, эмэнд тэсвэржилтийг тогтоох судалгааг 1997 оноос АНУ-ын Алабамагийн их сургуулийн Анагаах ухааны сургуулийн судлаачид болох Schwebke JR нар хийж эхэлсэн бөгөөд6 Э.Пүрэвдаваа нар “Ардчилсан өөрчлөлт, эдийн засгийн хямралын үеийн монгол дахь бэлгийн замаар дамжих халдварт өвчний өсөлт” (1997)7, Garland SM нар “Улаанбаатар дахь бэлгийн замаар дамжих өвчний клиникээр үйлчлүүлсэн эмэгтэйчүүдэд илэрсэн Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis болон хүний папиломавирус зэрэг бэлгийн замын халдварын тархалт” (2001)8, И.Лхамсүрэн нар “Улаанбаатарт ялгасан Neisseria gonorrhoeae-ийн антибиотик мэдрэмж” (2001)9 зэрэг бүтээл нийтлүүлж, Л.Эрдэнэчимэг “Монголд ялгасан Neisseria gonorrhoeae-ийн антибиотик мэдрэмжийн молекулын биологийн судалгаа” (2001)10 нэг сэдэвт бүтээл туурвин, М.Алтанхүү нар “Монгол оронд зонхилон тохиолдох парентераль, энтераль халдварын халдвар дамжих зам, үүсгэгчийн бүтцийн судалгаа, оношилгоо, эмчилгээ, сэргийлэлтийг боловсронгуй болгох арга зам” (2006-2008) төслийн хүрээнд “Заг хүйтэн өвчний үүсгэгчийн антибиотик мэдрэг чанарыг тодорхойлсон дүн” зэрэг судалгааг тус тус гүйцэтгэжээ.11
Судалгааны ажлын зорилго. Эмнэлзүйн сорьцноос ялгасан Neisseria gonorrhoeae-ийн омгууд өргөн хэрэглэдэг бактерийн эсрэг эмэнд тэсвэржилт үүссэн байдлыг судлах.
Судалгааны материал, арга зүй. Судалгааг дескриптив судалгааны загвар ашиглан хийсэн бөгөөд Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Төв (ХӨСҮТ)-ийн ДОХ Бэлгийн замаар дамжих халдвар (БЗДХ)-ын Тандалт судалгааны алба (ТСА)-ны “Улаан тууз” эмнэлэгт 2012 оны 1-р сарын 1-ээс 12-р сарын 31-ны хооронд хандан заг хүйтэн илрүүлэх нян судлалын шинжилгээ хийлгэсэн үйлчлүүлэгчдээс ялгасан, Neisseria gonorrhoeae болох нь баталгаажсан, тосгүйжүүлсэн сүүний уусмал (skimmed milk) бүхий хадгалах орчинд -70°С хэмд хадгалсан 78 өсгөврийг ашиглав.
Хадгалж байсан өсгөврийг GC агарт шилжүүлэн тарьж сэргээгээд өсгөвөрлөгдсөн омгуудыг колонийн болон Грамын аргаар будаж микроскопоор харж эсийн морфологийн шинж, биохимийн идэвхийг APINH (BioMerieux) сорил болон VITEK 2 автомат анализатороор N.gomorrhoeae-ийн карт ашиглан үйлдвэрлэгчийн (BioMerieux) дагалдуулсан аргачлалын дагуу уншуулж тус тус баталгаажуулав. Омгуудын антибиотик мэдрэг чанарыг ципрофлоксацин, цефтриаксон, пенициллин, офлоксацин, тетрациклин, азитромицин, налидиксийн хүчил гэсэн өргөн хэрэглэдэг 7 антибиотикт АНУ-ын Клиникийн болон Лабораторийн Стандартын институт (CLSI-Clinical and Laboratory Standards Institute)-ийн зөвлөмжилсөн диск диффузийн (Кирби-Бауэрийн)12 аргаар, үйлдвэрлэгч (HiMedia Laboratories Pvt Ltd, Mumbai, India)-ийн дагалдуулсан аргачлалын дагуу тодорхойлов. Эмийн бодист мэдрэг чанарыг өсөлт саатсан бүсийн диаметр (мм)-ээр тогтоож, үйлдвэрлэгчийн санал болгосны дагуу тэсвэржсэн (resistant-R), дунд мэдрэг (intermediate-I), мэдрэг (sensitive-S) гэж үнэлэв.
Сэргээж баталгаажуулсан эдгээр омгуудыг мөн нэвчүүлэн шингэрүүлэх арга буюу E тест (HiMedia Laboratories Pvt Ltd, Mumbai, India)-ээр дээрх 7 антибиотикт зэрэгцүүлэн тодорхойлов. Эмийн бодист мэдрэг чанарыг өсөлт саатсан хамгийн бага тун (мкг/мл)-гаар тогтоож, үйлдвэрлэгчийн санал болгосны дагуу тэсвэржсэн (resistant-R), дунд мэдрэг (intermediate-I), мэдрэг (sensitive-S) гэж үнэлэв.
Судалгааны үр дүнг Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагаас боловсруулсан, микробын эсрэг мэдрэг чанар тодорхойлох зорилгоор микробиологийн лабораториудад ашиглахыг зөвлөдөг WHONET ба SPSS-17.0 программийг ашиглан боловсруулав.
Судалгааны үр дүн. ХӨСҮТ-ийн НЛА-ы БЗДХ-ын нян судлалын лабораторид 2012 онд ялгасан N. gonorrhoeae-ийн 78 өсгөвөрөөс 30 өсгөвөрийг санамсаргүй түүвэрлэлтийн аргаар түүвэрлэн дахин сэргээж, баталгаажуулан диск диффузын аргаар болон Е тестээр антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлсон дүнг хүснэгт 1-д үзүүлэв.
Хүснэгт 1 Эмнэлзүйн сорьцод ялгасан N.gomorrhoeae-ийн омгуудын антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлсон дүн
Хүснэгтээс харахад цефтриаксон (100% мэдрэг), налидидиксийн хүчил (90% нь тэсвэртэй, 10% нь дунд мэдрэг)-ийн антибиотикт мэдрэг чанар нь диск диффузын болон Е тестийн аргаар ижил буюу бүрэн нийцэлтэй байв. Харин ципрофлоксацин (p=0.002), офлоксацин (p=0.00), тетрациклин (p=0.001), пенициллин (p=0.00), азитромицин (p=0.00) диск диффузын аргатай харьцуулахад Е тестийн аргаар илүү мэдрэг боловч эдгээр антибиотикийн хувьд энэ хоёр арга дунд зэргийн нийцэлтэй (k: 0.427-0.643) дүн гарсан байна.
Хэлцэмж. Schwebke JR нар (1998) эмнэлзүйн сорьцноос ялгасан 13 омогт пенициллинд 76.9%-д нь, тетрациклинд 15.4%-д нь, ципрофлоксацинд 23.1%-д нь тэсвэржилт үүссэн, спектиномицин, цефтриаксонд бүгд мэдрэг байгааг мэдээлжээ.7 Энэ үр дүнгээс бидний үр дүн пенициллинд тэсвэржилт үүссэн хувь бага байгаагаараа ялгаатай байна.
Э.Лхамсүрэн нар (2001) 56 омогт тодорхойлсон тэсвэржилтийн хэв маягийн хувьд 48% нь пенициллинд, 25.0% нь ципрофлоксацинд тэсвэржсэн байв. Эдгээр бүх омог нь спектиномицин, цефтриаксонд мэдрэг байсан бөгөөд энэ үед эдгээр антибиотик манай оронд нэвтрээгүй байсан9.
Л.Эрдэнэчимэг (2001)-ийн 89 омогт тодорхойлсноор пенициллинд 47.4%, тетрациклинд 41.7%, ципрофлоксацинд 23.3% нь тэсвэржсэн, спектиномицин, цефтриаксон, гентамицинд 100% мэдрэг байгааг мэдээлжээ.10 Энэ үр дүнгээс бидний үр дүн пенициллин, тетрациклинд тэсвэржилт үссэн хувь бага тодорхойлогдсоноороо ялгаатай байна.
М.Энхтуяа нар (2008) 90 омогт тодорхойлсон дүнгээс пенициллинд 70%, ципрофлоксацинд 15.6%, цефтриаксонд 28.9% спектиномицинд 13.3%- д нь тэсвэржилт үүссэн үзүүлэлтүүд гарчээ. Энэ нь бидний тодорхойлсон дүнгээс ихээхэн ялгаатай байна.
Дүгнэлт. N. gonorrhoeae-ийн антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлох Е сорилын арга нь диск диффузын аргаас илүү мэдрэг тул эрүүл мэндийн тусламжийн 3-р зэрэглэлийн байгууллагад хэрэглэх нь зохимжтой. Диск диффузын арга нь Е сорилын аргатай дунд зэргийн нийцэлтэй байна.
2. Gerbase AC, Rowley JT, Heymann DH, Berkley SF, Piot P. Global prevalence and incidence estimates of selected curable stds. Sexually transmitted infections. 1998;74 Suppl 1:S12-16
3. Dehne KL, Riedner G. Sexually transmitted infections among adolescents: The need for adequate health services. Reprod Health Matters. 2001;9:170-183
4. Centers for Disease Control and Prevention U. Gonorrhea - cdc fact sheet.
5. ХӨСҮТ. ДОХ/БЗДХ-ын тандалт судалгааны албаны мэдээлэл. 2012
6. Schwebke JR, Aira T, Jordan N, Jolly PE, Vermund SH. Sexually transmitted diseases in ulaanbaatar, mongolia. International journal of STD & AIDS. 1998;9:354-358
7. Purevdawa E, Moon TD, Baigalmaa C, Davaajav K, Smith ML, Vermund SH. Rise in sexually transmitted diseases during democratization and economic crisis in mongolia. International journal of STD & AIDS. 1997;8:398-401
8. Garland SM, Tabrizi SN, Chen S, Byambaa C, Davaajav K. Prevalence of sexually transmitted infections (neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, trichomonas vaginalis and human papillomavirus) in female attendees of a sexually transmitted diseases clinic in ulaanbaatar, mongolia. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2001;9:143-146
9. Lkhamsuren E, Shultz TR, Limnios EA, Tapsall JW. The antibiotic susceptibility of neisseria gonorrhoeae isolated in ulaanbaatar, mongolia. Sexually transmitted infections. 2001;77:218-219
10. Л. Эрдэнэчимэг. Монголд ялгасан Neisseria gonorrhoeae-н антибиотик мэдрэмжийн молекулын биологийн судалгаа. 2001; Анагаах ухааны докторын зэрэг горилсон бүтээл
11. М.Энхтуяа Д.Нармандах, Т.Хосбаяр, Ц.Гэрэлмаа, Н.Энхчимэг. Заг хүйтэн өвчний үүсгэгчийн антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлсон дүн. Халдварт Өвчин Судлалын Монголын Сэтгүүл. 2008;5(24):9-11
12. Hudzicki J. Kirby-bauer disk diffusion susceptibility test protocol. Curr Infect Dis Rep. 2013;2009.02
