Национальный центр онкологии министерства здравоохранения Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызстан.
Өгүүллийн PDF-ийг татах
современное состояние диагностики рецидивов рака желудка. Уровень развития клинических, лабораторных и инструментальных методов ранней и уточняющей диагностики побуждает исследователей к пересмотру стандартных алгоритмов обследования больных, оперированных по поводу рака желудка. Таким образом, в своевременном выявлении рецидивной опухоли после хирургического лечения главную роль, помимо квалификации врачей, играют ряд организационных мер такие как сроки и частота контрольных осмотров, полноценность инструментальных диагностических мероприятий и широкое использование ультрасовременных лабораторных методов скрининга.
Актуальность проблемы.
Рак желудка в структуре онкологической заболеваемости занимает третье место после опухолей легких, трахеи, бронхов. В ряде стран этот показатель высокий- в Японии 114,7о/оооо, России – 51,5о/оооо.[по данным ВОЗ].
В Кыргызстане рак желудка занимает первое место 12,1%/0000 и смертность 9,6%/0000. Летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 50%. [Отчет отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований Национального центра онкологии о состоянии онкологической службы в Кыргызской Республике за 2009г].
Высокий уровень оперативной техники, разработка комбинированных и расширенных операций с максимальным соблюдением онкологических принципов позволяет достоверно улучшить выживаемость больных раком желудка. Но даже после сверхрасширенных вмешательств по-прежнему одной из основных причин высокой смертности является рецидивирование опухолевого процесса.[ 5, 9, 14, 25, 27, 28, 31 ].
При изучении мировой литературы обращает внимание на себя разноречивость данных частоты и локализации рецидивов. Так, частота возврата болезни, то есть рецидива в широком смысле этого понятия, варьирует от 20% до 48%, частота изолированных локо-регионарных рецидивов колеблется 6% до 19%, реализация отдаленных метастазов наблюдается у 26-34% больных после лечения рака желудка. Это объясняется различным составом групп больных по стадии, локализации и гистологической структуре опухоли. При этом во многих сообщениях не учитывается объем предшествующих операций, отсутствуют единые подходы в представлении результатов лечения.[ 32, 36 и др ].
Изучение многообразия форм и путей рецидивирования рака желудка показало, что локализация и динамика его роста зависит от распространенности первичной опухоли и ее биологических свойств [6, 33, 34]. Выявление клинических и морфологических факторов, способствующих развитию рецидивов рака желудка, позволит разработать методы их профилактики и раннего выявления. Высокая частота возобновления опухолевого роста побуждает онкологов к поиску новых методов лечения, внедрению в клиническую практику расширенных операций и комбинированных методов воздействия на первичную опухоль, а так же развитию системы мер по реабилитации оперированных больных. В связи с этим возникает необходимость клинического и статистического анализа эффективности этих мер [ 5, 22, 29, 36 ].
В ходе динамического обследования больных наиболее перспективным в плане последующего лечения является как можно более раннее, частое в доклиническом периоде, выявление рецидива рака желудка [ 10, 30, 35, 37 ]. С этой целью определенное место в клинике приобретает исследование уровней опухоль-ассоциированных антигенов как индикатор возобновления опухолевого роста в динамике при изначальном высоком уровне. При первичном раке их концентрация снижается и нормализуется после радикальной операции, а при возобновлении опухолевого роста вновь отмечается нарастание ее в плазме крови. По данным ряда сообщений, этот метод позволяет в среднем на 6-8 месяцев раньше по сравнению с клиническими и инструментальными данными указать на возврат болезни. Наиболее чувствительными в отношении рака желудка считаются раково-эмбриональный антиген (СЕА), карбоангидратные антигены СА-19-9 и СА 72-4 [10, 30, 35, 37]. Однако чувствительность и специфичность имеющихся на сегодняшний день опухолевых маркеров не всегда удовлетворяет современным требованиям.
Несмотря на быстрое совершенствование диагностической техники и активное внедрение ее в повседневную практику, диагностика рецидивов рака желудка до сих пор вызывает определенные трудности. Основными методами являются рентгенологический и эндоскопический, причем многие авторы ставят на первое место эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, т.к. морфологически подтвержденный диагноз при этом устанавливается у более 90% больных [ 18, 21, 23, 24, ], рентгенологический метод дает 40-85% эффективности [1,8,19,23,26], его диагностическая ценность возрастает при определении внутриорганного распространения рецидивного процесса.
В настоящее время лапароскопия является методом выбора для диагностики перитонеальной диссеминации. Очень важно, что метод дает возможность получить материал для морфологического подтверждения наличия опухолевого процесса и метастазов, особенно при канцераматозе брюшины. Однако, несмотря на высокую информативность, при выраженном спаечном процессе не всегда удается оценить местную распространенность опухолевого процесса, т.е. глубину инвазии опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями[3, 12, 15].
Одним из перспективных диагностических методов в оценке распространенности опухолевого процесса на современном этапе представляется УЗИ [12, 15, 16, 34], причем наибольшие преимущества метод приобрел с внедрением эндоскопической ультрасонографии (EUS) [Lightdale C. J. 1995], точность EUS в определении глубины инвазии составляет 92,8%, чувствительность-100%; поражение лимфоузлов подтверждается в 82% наблюдений [15]. Определены также вероятностные признаки метастатического поражения лимфоузлов: низкая эхоплотность, округлая форма и четкие границы, в отличие от воспалительно измененных, гиперпластических, имеющих высокую эхоплотность, овальные очертания и размытые границы[15], тогда как при компьютерной томографии для определения метастатического поражения лимфоузлов основная ориентация идет на их размеры: чем больше размер лимфатического узла, тем выше вероятность его метастатического поражения.
Многие исследователи возлагают большие надежды на рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) [4, 12, 13, 20, 28], предлагая его даже в качестве необходимого скринингового исследования, отличающегося высокой точностью диагностики ранней фазы рецидива и распространенности процесса [В.М. Китаев (1994), исследуя возможности КТ, представил следующие данные что по точности, чувствительности и специфичности в диагностике рецидивов рака желудка и прогрессировании КТ превосходит другие методы диагностики, особенно при выявлении внеорганного компонента опухоли, но уступает лапароскопии в распознавании перитонеальной диссеминации. Другие исследователи считают, что КТ не может претендовать на роль ведущего метода в диагностике рецидивов рака желудка, что в совокупности с экономическими соображениями не дает возможности широко использовать этот метод [ 4, 20].
Существуют работы по использованию в качестве метода исследования и оценки распространенности опухолевого процесса магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для уточнения распространенности первичного рака желудка выявлено, при МРТ по сравнению со спиральной рентгеновской КТ имеет преимущество при определении распространенности опухоли в органе ( символ Т): точность МРТ составила 73,3%, спиральной КТ-66,7%. Для определения распространенности по лимфоузлам точность МРТ и спиральной КТ составила 55% и 58,6%, разница статистически недостоверна [39].
Последним этапом в оценке распространенности опухолевого процесса и возможности проведения радикального лечения является интраоперационная ревизия со срочным гистологическим исследованием для окончательного решения о резектабельности рецидивной опухоли. [3, 8, 14, 17].
Таким образом, в своевременном выявлении рецидивной опухоли после хирургического лечения главную роль, помимо квалификации врачей, играют ряд организационных мер такие как сроки и частота контрольных осмотров, полноценность инструментальных диагностических мероприятий и широкое использование ультрасовременных лабораторных методов скрининга.
2. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. - М., 1998. - 151 с.
3. Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. - М., 1981. - 159 с.
4. Богатырев А.Ю. Тихонов В.И., Величко С.А. Компьютерная томография в определении распространенности рецидивов рака желудка // Материалы 1-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». - Томск, 1993. - С. 23-25.
5. Бутенко А.В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1999.-271 с.
6. Вашакмадзе Л.А. Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения): Дис. ... д-ра мед. наук.-М., 1991.-276 с.
7. Лютов, Р. В. Радикальные оперативные вмешательства при лечении рецидива рака желудка / Р. В. Лютов, М. В. Лысенко, С. И. Чиж // С. - 2004. - N 4 . - С. 32.
8. Ефетов В.М. Предраковые заболевания и рак оперированного желудка.-Киев, 1986.- 141 с.
9. 3ырянов Б.Н., Коломиец Л.А., Тузиков СА. Рак желудка: профилактика, ранняя диагностика, комбинированное лечение, реабилитация. - Томск, 1998. - 528 с.
10. Избранные лекции по клинической онкологии // Под ред. акад. РАМН
11. В.И.Чиссова, проф. СЛ. Дарьяловой. - М., 2000. - 735 с.
12. Китаев В.М. Возможности компьютерной томографии в комплексной клинико-рентгенологической характеристике распространения рака желудка и его рецидивов: Дис. ... д-ра мед. наук. - С.-Петербург, 1994.-279 с.
13. Китаев В.М., Дмитращенко А.А., Маршенина Т.Б. Значение компьютерной томографии в комплексной диагностике рецидивов рака желудка // Материалы III симпозиума «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии», 21-22 сент. - М., 1994. -С. 110-111.
14. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения рецидива рака желудка // Вестник Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. - 1997.- № 4. — С. 28-33.
15. Колесникова Е.В. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффекта противоопухолевой терапии новообразований пищевода и желудка: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996.-132 с.
16. Кугаевская Р.А., Игнатьев Ю.Т. Методика ультразвукового исследования желудка // Материалы Юбилейной конференции сотрудников диагностического центра «Возможности современных методов диагностики». — Омск, 1993. - С. 83-95.
17. Макишев А.К. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака: Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1997.-217 с.
18. Мистакопуло Г.М. Эндоскопическая диагностика рецидивов и первичного рака оперированного желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук-М., 1984.-24 с.
19. Эндоскопическая резекция слизистого и подслизистого слоев желудка как диагностический и лечебный метод в онкологии / О. А. Малихова, Б. К. Поддубный, И. С. Стилиди и др. // Э. - 2008. - N 7 . - С. 69-74.
20. Плотников В.И. Рецидивы рака желудка (клиника, диагностика, лечение): Дис. д-ра мед. наук. — М., 1984.— 345 с.
21. Силантьев И.С., Бердов Б.А., Шавладзе З.Н. и соавт. Оценка стадии рака желудка методом компьютерной томографии // Российский онкологический журнал. - 1997. - № 5. - С. 14-19.
22. Тронь Е.Е. Эндоскопическая диагностика рака оперированного желудка: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984. - 163 с.
23. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка // Практическая онкология. Рак желудка. - 2001. - № 3 (7). - С. 44-50.
24. Черный В.А., Щепотин И.Б., Титов В.Б. и соавт. Диагностика и лечение рецидивов рака желудка // Хирургия. - 1989.- № 5. - С. 29-32.
25. Черный В.А., Щепотин И.Б., Федоренко З.П. Лечение и профилактика рецидивов рака желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989.- №8.-С. 60-61.
26. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при раке желудка // Российский онкологический журнал. - 1996.-№ 2.-С. 18-21.
27. Юдин А.В. Рецидивы рака желудка у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани: Дис. ... д-ра мед. наук. -М, 1999. -240 с
28. Giuli R. Recurrence following curative resection for gastric cancer // Journal for residents in surgery. - 2002.
29. На H.K., Kim H.S., Lee K.T. et al. Local recurrence after surgery for gastric carcinoma: CT findings //AJR Am. J. Roentgenol. - 1993. - V. 161 -N5.-P. 975-977.
30. Hallisey M.T., Dunn J.A., Ward L.C. et al. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in respectable gastric cancer: five-year follow-up // Lancet. - 1994. - Vol. 341. - P. 1309.
31. Joypaul В., Browning M., Newman E. et al. Comparison of serum CA 72-4 and С A 19-9 levels in gastric cancer patients and correlations with recurrences // Am. J. Surg.. - 1995. - V. 169. - N 6. - P. 95-599.
32. Kaibara N., Sumi K., Yonekawa M. et al. Does extensive dissection of lymph node improve the results of surgical treatment of gastric cancer // Am. J. Surg.. - 1990.-V. 159.-N 4. - P. 218-221.
33. Maehara Y., Hasuda S., Koga T. Postoperative outcome and sites of recurrence in patient following curative resection of gastric cancer // Br. J. Surg. - 2000. - Vol 87 (3). - P. 353-7.
34. Maehara Y., Emi Y., Baba H. et al. Recurrences and related characteristics of gastric cancer // Br. J. Cancer. - 1996. - V. 74. - N 6. - P. 975-979.
35. Marelli D., Roveiello F., Manzoni G. et al. Different patterns of recurrence in gastric cancer depending on Lauren\\\'s histological type: longitudinal study // World J. Surg. - 2002. -N 26 (9). - P. 1160-1165.
36. Safi F., Kuhns V., Beger H.G. Comparison of CA 72-4, CA 19-9 and CEA in the diagnosis and monitoring of gastric cancer // Int. J. Biol. Marcers.- 1995.-V. 10.-N2.-P. 100-106.
37. Schwarz R., Zagala-Nevarez K. Recurrent patterns after radical gasntrectomy for gastric cancer: prognostic factors and implications for postoperative adjuvant therapy // Ann. of Surg. Oncol.. - 2002. - N 9. - P. 394-400.
38. Spilla A., Roselli M., Cosimelli M. et al. Clinical utility of CA 72-4 serum marker in the staging and immediate post-surgical management of gastric cancer patients // Anticancer Res. - 1996. - V. 16. - N 4B. - P. 2241-2247.
39. Sohn K.M., Lee J.M., Lee S.Y. et al. Comparing MR-imaging and CT in the staging of gastric cancer // Am. J. Roentgenol. - 2000. - Jun, N 176 (6). P. 1551-7.
