1аспирант КГМА отдела торакальной онкохирургии Национального Центра Онкологии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики, город Бишкек, ул. Ахунбаева, 92. 2д.м.н. проф. заведующий отделением торакальной онкохирургии Национального Центра Онкологии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики. 3врач-патологоанатом Национального Центра Онкологии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики. 4 к.м.н. врач-радиолог Городского Диагностического Центра.
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Цель – поиск дифференциально – диагностических признаков, свойственных некоторым формам рака легкого. Подвергнуты анализу компьютерные томограммы 159 больных раком легкого. Во всех наблюдениях диагноз был подтвержден результатом патоморфологического исследования биопсии или операционного материала. Представленные данные, позволяют с определенной долей достоверности отдифференцировать некоторые формы рака легкого друг от друга уже в доверификационный период обследования.
Ключевые слова: рак легкого, компьютерная томография, дифференциальная диагностика.
Введение
С учетом существенных различий в течении опухолевого процесса, методах лечения и прогнозе, принято выделять две основные гистологические формы рака легкого: немелкоклеточный и мелкоклеточный. К немелкоклеточному принято относить плоскоклеточный, крупноклеточный и железистый (аденокарцинома) формы рака [2, 3, 5, 9].
Гистологическая структура опухоли не может быть определена при КТ-исследовании, но нередко оказывает существенное влияние на КТ-характеристику. Кроме того, знание определенных закономерностей течения при отдельных гистологических видах бронхогенного рака помогает в интерпретации данных КТ-исследования [1, 2, 4, 8].
Разнообразие гистологических форм рака легкого, характеризующихся своими индивидуальными особенностями развития, предопределяет решающую роль патоморфологического исследования биопсийного материала в точной верификации неопластического процесса. Гистологическая форма раковой опухоли имеет основное значение для обоснованного выбора метода лечения и определения прогноза заболевания. Но, возможность взятия материала из опухоли не всегда отличается легкостью. Иногда она просто невозможна без оперативного вмешательства, отличающегося большим масштабом. В этой связи, предварительная доверификационная диагностика может оказаться чрезвычайно важной
[1, 6, 7, 8].
Материалы и методы исследования
Основываясь на патоморфологической классификации рака легкого, в отделении торакальной хирургии НЦО за период времени с 2010 по 2012 годы было обследовано и пролечено 159 пациентов с различными клинико-анатомическими формами рака легкого в возрасте от 32 до 78 лет. Среди них, было 107 мужчин и 62 женщины.
Мелкоклеточный рак был диагностирован у 27 пациентов (17%), немелкоклеточные формы рака легкого - у 132 (83%). В группе немелкоклеточного рака плоскоклеточная карцинома была выявлена у 54 пациентов (34%), аденокарцинома – у 46 (29%) и крупноклеточный рак – у 32 пациента (20%).
Обследование проводилось на 1-слайсовом компьютерном томографе Hitachi Pronto, Япония, в режиме спирального сканирования, толщиной среза 10 мм с питч реконструкции 7 мм, в положении пациента лежа на спине, на высоте вдоха, при однократной задержке дыхания.
Анализ данных КТ-исследования осуществлялся с учетом структуры и плотности опухоли, ее границ и формы, состояния окружающих мягкотканных и костных структур.
Данные КТ исследования рака легкого сопоставляли с результатами патогистологического исследования биопсийного, либо операционного материала.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ данных КТ исследования позволил нам описать основные КТ признаки встретившихся нам форм рака легкого и с определенной долей достоверности отдифференцировать их друг от друга.
Плоскоклеточная карцинома (n=54), как известно, чаще поражает крупные бронхи, имеет различную форму и величину и встречается чаще других форм рака легкого. Эта форма карциномы встретилась при центральной локализации рака легкого у 32 больных, при периферической – у 24 больных.
На КТ эта опухоль представлена в виде солидного образования, неоднородно-мягкотканной плотности от +34,5 ед.Н. до +45,1 ед.Н., с достаточно четкими, неровными (при периферической локализации), либо нечеткими, неровными (при центральной локализации) контурами. У 14 пациентов в толще солидного компонента опухоли, как правило, в центральных отделах, определялись очаги пониженной плотности (на +10 - +30 ед.Н. ниже КТ-плотности основного компонента опухоли), с нечеткими, расплывчатыми контурами, различных размеров, имеющих неопределенную форму. Описанные изменения свойственны начальным проявлениям внутриопухолевого распада. При дальнейшем росте неоплазмы прогрессирующий внутриопухолевый некроз приводил к появлению воздухсодержащих полостей, с толсто- или тонкостенными полостями, характеризующимися неровным, бугристым внутренним контурам. Образование воздухсодержащих полостей было зарегистрировано нами только при периферическом раке легкого и встретилось у 6 пациентов. Кроме того, описываемая так называемая «лучистость» контуров при периферическом плоскоклеточном раке, в отличии от других форм, имеет свои отличительные особенности. Они проявляются в виде наличия мелких, частых, тонких и коротких до 5 мм «лучиков» или вовсе их отсутствием. При локализации плоскоклеточной карциномы в области верхней легочной борозды или при субплевральной локализации, может отмечаться наличие деструкции контактирующих с опухолью ребер или иных костных структур по типу незавершенного инфильтративного остеолизиса (Рис.1).
Аденокарцинома (n=46) чаще поражает мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы, характеризуется закругленными (округлыми, овальными или волнистыми) контурами, небольшими размерами (до 20-40 мм). Аденокарцинома была диагностирована у 31 пациента при центральном раке легкого и у 15 пациентов – при периферическом раке, включая ее бронхиолоальвеолярную форму. КТ-проявления железистого рака, в отличии от плоскоклеточной карциномы, имели свои отличия.
Рис.1 Аксиальные КТ-срезы различных больных плоскоклеточным раком легкого. А: Центральный рак правого главного бронха (средостенное окно). Определяется солидное, бугристое образование с наличием внутриопухолевого распада в виде зоны пониженной КТ-плотности и мелких «лучиков» по периферии. Б: Периферический рак верхней доли левого легкого (легочное окно). Определяются мелколучистые контуры образования, толстостенная воздухсодержащая полость деструкции с неровным, бугристым внутренним контуром. В: Периферическая, субплевральная карцинома верхней доли левого легкого (костное окно). Отмечается изъеденность контактирующего с опухолью ребра по типу незавершенного инфильтративного остеолизиса.
На КТ эта неоплазма представлена в виде солидного образования, относительно однородной мягкотканной плотности (от +36,9 ед.Н. до +44,5 ед.Н.), с четкими, ровными, волнистыми или полигональными контурами. У 5 пациентов внутри опухоли были выявлены мелкие очажки кальцификации. Они характеризовались мелкоточечным характером и могли располагаться как в центральных, так и в периферических отделах неоплазмы. Железистый рак часто проявляется наличием длинных, более 6-8 мм, толстых тяжей по периферии, что было нами выявлено у 39 пациентов. В 13 случаях мы наблюдали различные по размерам зоны «матового стекла» по периферии опухоли. Они, согласно данным патоморфологических исследований, соответствовали зонам лимфостаза, различной степени выраженности (Рис.2).
Рис.2. Аксиальные КТ-срезы различных больных железистым раком легкого. А: Периферический рак верхней доли левого легкого (средостенное окно). Определяется полигональной формы солидное образование, с наличием длинных спикул и внутриопухолевой, периферически расположенной мелкоточечной кальцинации. Б: Периферический рак нижней доли левого легкого (легочное окно). Определяется полигональная форма карциномы в виде запятой, направленной к костальной плевре. По периферии определяется зона лимфостаза по типу нежного «матового стекла».
Характерным для узловой формы бронхиолоальвеолярного рака (высокодифференцированная аденокарцинома), является видимость в толще опухоли просветов бронхов. Ячеистая структура такого вида железистого рака, по данным патоморфологических исследований, связана с формированием мелких полостей, заполненных слизью (Рис.3).
Рис.3 Аксиальные КТ-срезы больных железистым раком легкого. А: Периферическая неоплазма нижней доли правого легкого с централизацией (средостенное окно). Определяется солитарное образование, в толще которого прослеживаются просветы субсегментарных бронхов. Б: Периферическая неоплазма нижней доли левого легкого (легочное окно). Выявляется «лучистое» солидное образование, в толще которого определяются очажки пониженной КТ-плотности, создающие ячеистую (сотовую) структуру.
Крупноклеточный (n=32) и мелкоклеточный (n=27) рак легкого встречается реже и их КТ-картина не имеет столь показательных признаков. Тем не менее, мы можем представить некоторые особенности этих опухолей. Обе формы рака объединяет тот факт, что очажки кальцификации и полости распада при этих формах рака встречаются крайне редко.
По нашим данным крупноклеточный рак чаще поражает крупные бронхи, характеризуется крупными размерами (более 70-110 мм), нечеткими контурами и неопределенной формой. Выполняя просвет пораженного бронха, неоплазма вызывает частичный или полный ателектаз соответствующего сегмента или доли легкого, вызывая появление КТ-признаков нарушения бронхиальной проходимости. Часто сочетается с гидротораксом (Рис.4).
Мелкоклеточный рак может локализоваться как в мелких, так и крупных бронхах. В большинстве случаев, визуализировать КТ-картину мелкоклеточного рака легкого не представляется возможным. Это объяснимо тем, что опухоль, в подавляющем большинстве случаев имеет мелкие размеры, а основным проявлением опухолевого процесса становятся множественные метастазы в головной мозг и другие органы. Тем не менее, в двух наблюдениям нам встретилась эта форма рака с его периферической локализацией (Рис.5). 
Рис.4
Диагноз: Центральный (крупноклеточный) перебронхиально-узловой рак левого главного бронха, субтотальный ателектаз левого легкого, левосторонний гидроторакс.
Аксиальный КТ-срез через карину. В проекции дистальных отделов левого главного бронха определяется объемное образование, мягкотканной плотности до +45,8 ед.Н., с нечеткими контурами, неопределенной формы. Окружающая легочная паренхима спавшаяся. Ее КТ-плотность составляет до +33,3 ед.Н. Отмечается скопление жидкости (+12,6 ед.Н.) в плевральной полости, по задней костальной поверхности, толщиной до 12 мм (приблизительный объем жидкости до 500-600 мл.).
Рис.5
Диагноз: периферический (мелкоклеточный) рак правого легкого.
Аксиальный КТ-срез через основание сердца.
Определяется солидное образование, относительно однородной мягкотканной плотности до +41,2 ед.Н., с четкими, ровными контурами, округлой формы. Прилежащая к нему легочная ткань не изменена. Очажков внутриопухолевой кальцификации и распада не выявлено.
Заключение
При всех формах рака легкого определялось объемное образование мягкотканной, либо мягкотканно-воздушной плотности. По нашим данным, плоскоклеточная карцинома и крупноклеточный рак чаще поражают крупные бронхи, аденокарцинома – мелкие. Мелкоклеточный рак с относительно одинаковой частотой может исходить как из крупных, так и из мелких бронхов.
При плоскоклетчной форме рака часто определялся внутриопухолевый некроз, протекающий в виде центрально расположенных очагов пониженной плотности, либо с образованием толсто- или тонкостенных воздухсодержащих полостей, имеющих неровный, бугристый внутренний контур. При аденокарциноме нередко удавалось увидеть мелкие очажки внутриопухолевой кальцификации, носящие мелкоточечный характер, расположенные либо по периферии, либо в центральных отделах опухоли. Для узловой формы бронхиолоальвеолярного рака характерно наличие ячеистой структуры опухоли и/или видимых на фоне солидного компонента просветов субсегментарных бронхов. Наличие очажков кальцификации и распада не типично для крупноклеточного и мелкоклеточного форм рака легкого. Контуры при плоскоклеточной форме рака в большинстве наблюдений были четкие и характеризовались наличием неравномерной бугристости, в то время как большинство аденокарцином имело четкие волнистые или полицикличные контуры. Крупноклеточный рак характеризовался большими размерами, нечеткими, неровными контурами, в отличие от мелкоклеточного, имеющего округлые контуры. В целом мы, как и многие другие авторы, отметили, что с увеличением размера опухолевого узла, вне зависимости от гистологической формы, контуры его «сглаживаются» и становятся более округлыми. «Лучистость» контуров характерна для большинства больных с плоскоклеточным раком и аденокарциномой. Тонкие, частые, мелкие, короткие спикулы-«лучики» до 5 мм свойственны плоскоклеточному раку. Толстые, редкие, длинные до 6-8 мм тяжи-«лучики» чаще всего регистрируются при аденокарциноме. «Лучистость» контуров не свойственна крупно- и мелкоклеточному формам рака легкого. Остеодеструкция по типу незавершенного инфильтративного остеолизиса характерна для плоскоклеточных форм рака с их локализацией в области апикальных отделов легких (опухоль верхней легочной борозды, опухоль Панкоста) или при субплевральной локализации. Наличие зоны лимфостаза по типу «матового стекла» характерно для большинства аденокарцином, чего нельзя сказать о других формах рака.
Выводы
КТ-исследование является высокоинформативным методом обследования больных раком легкого. Анализ полученных данных иногда позволяет провести дифференциальную диагностику между некоторыми формами рака легкого в доверификационный период обследования. И, тем не менее, этот очень ценный метод обследования не может претендовать на абсолютную точность и для окончательной верификации процесса необходимо патоморфологическое исследование.
2) Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. – СПб.: ЭЛБИ-СПб.- 2003. – 371 с.
3) Труфанов Г. Е., Митусова Г.М. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости (Атлас рентгено-компьютерно-томографических изображений). - СПб.: ЭЛБИ-СПб.- 2008. – 365 с.
4) Юдин А.Л. Денситометрия. Перспективы развития компьютерной томографии //Врач. - 1994. - №2. - С.40-42.
5) Broderick L., Tarver R., Conces D. Imaging of lung cancer: old and new // Semin. Oncol. – 1997. –Vol. 24, № 4. – P. 411-418.
6) Kirejczyk W. M., Rosado de Christenson M. L., Travis V. D., Olmedilla Arrequi G. Brovchial carcinoid: imaging features // Am. J. Radiol. – 1997. – Vol. 168. – Suppl. 3. – P. 109-115.
7) Magid D., Siegclman S. S., Eggleston J. C., Fishman E. K., Zerhouni E. A., Pulmonary Carcinoid tumors: CT assessement // J. Comp. Assist. Tomogr. – 1989. – Vol. 13. – P.244-247.
8) Rosado de Christenson M. L., Templeton P. A., Moran C.A. Broncogenic carcinoma: radiologic-pathologic correlation // Radiographics. – 1994. – Vol. 14. – P.429-446.
9) Webb W. R., Gatsonis C., Zerhouni E. A., Heelan R. T., Glazer G. M., Francis I. R., NcNeil B. J. CT and MRI imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the radiologic diagnostic oncology group // Radiology. – 1991. – Vol.178. – P. 705-713.
