1заведующий отделением визуализации
Городского диагностического центра, Кыргызская Республика, город Бишкек, Тел.: 996 312 513 920; e-mail: gmo1976@rambler.ru
2заведующий торакальным онкохирургическим отделением Национального Центра Онкологии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики.
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Целью работы стало оценить возможности компьютерной томографии в комплексном обследовании больных с одонтогенными и оссифицирующими фибромами нижней челюсти. Для этой цели было обследовано 9 пациентов в возрасте от 18 до 59 лет. Детальный анализ полученных данных позволил описать основные компьютерно-томографические признаки, позволяющие отнести их группе доброкачественных опухолей и провести дифференциальную диагностику между ними уже в доверификационный период обследования. Кроме того, по данным компьютерной томографии удалось проследить протяженность опухолевого поражения в пределах и, иногда, за пределами нижней челюсти, что, особенно важно для выбора оптимальной хирургической тактики для их удаления.
Ключевые слова: комплексное исследование, компьютерная томография, оссифицирующая фиброма, одонтогенная фиброма, нижняя челюсть, хирургическое лечение.
Введение
К доброкачественным фибромам челюстей, иногда объединяемым термином «внутрикостные фибромы челюстных костей», принято относить десмопластическую, оссифицирующую, одонтогенную и амелобластическую фибромы. [1,2,3,6]. Сложности в доверификационной дифференциальной диагностике между ними, а также с некоторыми другими опухолями и опухолеподобными деструктивными образованиями обусловлены различными объективными причинами [2,5,7]. К ним, прежде всего, следует причислить относительно редкую встречаемость и отсутствие патогномоничных клинических и рентгенологических симптомов. В результате, чаще всего, они диагностируются лишь при наличии односторонней деформации и асимметрии лица в области верхней или нижней челюсти [2,4,5]. В отличие от традиционно используемой рентгенографии, компьютерная томография (КТ) позволяет более детально, оценить характер и распространенность остеодеструктивного процесса, а также выбрать тактику хирургического лечения [1,3,4,5,7].
Материал и метод исследования
На протяжении последних 10 лет, с 2002 по 2012 годы, под нашим наблюдением находилось 9 пациентов с различными фибромами нижней челюсти. Из них у 6 пациентов была гистологически верифицирована одонтогенная фиброма и у 3 – оссифицирующая фиброма. Среди них лиц мужского пола было 7, женского – 3, в возрасте от 18 до 59 лет.
Обследование проводилось на спиральном компьютерном томографе (Hitachi Prontо, Япония), толщиной среза 3 мм, с последующей постпроцессорной обработкой полученных данных. Детальный анализ данных КТ-исследования позволил выявить и описать основные семиотические признаки, отражающие характеристики, имеющие отношение к структуре опухоли с ее денситометрической оценкой, форме, контурам, а также состоянию костных структур и окружающих мягких тканей.
Результаты и обсуждение
При поступлении все пациенты жаловались на припухлость лица в области нижней челюсти (у 5 пациентов справа и у 4 пациентов слева). У двух пациентов удалось установить наличие травмы в анамнезе. При наружном осмотре у всех пациентов обнаруживалась деформация в области пораженного отдела нижней челюсти, безболезненная при пальпации. При наличии деформации в области нижней челюсти мы, кроме общепринятых рентгенологических исследований (рентгенография, ортопантомография и др.), обязательно проводили компьютерно-томографическое исследование (КТ-исследование).
Как для оссифицирующей, так и для одонтогенной фибром нижней челюсти, на КТ характерен симптомокомплекс, свойственный группе доброкачественных опухолей, включающий в себя вариабельность структуры и плотности, атрофию пораженных костных структур и оттеснение мягкотканных структур, обусловленные давлением растущей неоплазмы, а также, отсутствие КТ-признаков внутриопухолевого распада. Границы изучаемых опухолей во всех наблюдениях характеризовались четкими контурами, образованными смещенными, истонченными и деформированными кортикальными пластинками (по типу неравномерно «вздутых») с их атрофическими изменениями, различной степени выраженности. Только внутрикостное (внутричелюстное) расположение опухоли было выявлено у 7 пациентов. В 2 наблюдениях неоплазма дополнительно распространялась за пределы нижней челюсти, фрагментарно разрушая ее кортикальные пластинки с умеренно выраженным смещением и оттеснением прилежащих мягкотканных структур от давления.
Кроме схожих КТ-характеристик, свойственных как оссифицирующей, так и одонтогенной фибромам, были выявлены и дифференциально-диагностические различия между ними.
На КТ пациента с оссифицирующей фибромой, в задних отделах нижней челюсти слева, в проекции тела и угла, определяется объемное образование, неоднородно-жидкостной плотности (от +24,9 ед.Н. до +30,2 ед.Н.), с четкими контурами, ограниченными наружной и внутренней кортикальными пластинками, с формированием своеобразного костного «ободка», без разрыва его контуров. Отмечается атрофия кортикальных пластинок от давления с неравномерным их смещением и истончением, более выраженная в передне-наружном отделе. Характерным для этого вида опухоли является наличие в ее толще, преимущественно в центральных отделах, «хлопьевидных», бессистемно сгруппированных очажков повышенной плотности (Рис. 1).
Оригинальная КТ-картина была выявлена при одонтогенной фиброме нижней челюсти. На КТ пациента, в толще нижней челюсти слева, преимущественно в задних отделах (в проекции тела и угла), определяется дополнительное объемное образование, однородной жидкостной плотности (до +23,5 ед. Н.).
По его периферии, вплотную примыкая к значительно смещенным и относительно равномерно истонченным за счет атрофии от давления кортикальным пластинкам, определяются два высокоплотных до +1345,3 ед.Н. «зубоподобных» очага, с четкими, ровными контурами, округлой формы. Определяется выраженное локальное истончение переднего контура наружной кортикальной пластинки с формированием нитевидного костного «ободка», полулунной формы, проминирующего кпереди с незначительным оттеснением прилежащих мягких тканей. Задний контур внутренней кортикальной пластинки не прослеживается. Сформировавшийся дефект имеет полулунную форму (отчетливо виден на границе с прилежащей, умеренно компремированной и истонченной с сравнении с контрлатеральной стороной челюстно-подъязычной мышцей), протяженностью до 5,4мм. От этого дефекта по направлению к наружной кортикальной пластинке прослеживается неполная костная перегородка – септа, формирующая ограниченную кистозную полость (Рис. 2).
Дифференциально-диагностические различия между одонтогенной и оссифицирующей фибромами нижней челюсти представлены в таблице.
Таблица
Дифференциально-диагностические различия между оссифицирующей и одонтогенной фибромами нижней челюсти по данным КТ-исследования
Таблица
Дифференциально-диагностические различия между оссифицирующей и одонтогенной фибромами нижней челюсти по данным КТ-исслеЗаключение
Как видно из данных таблицы, для одонтогенной и оссифицирующей фибром нижней челюсти характерно наличие моно или полиочагового (при одонтогенной фиброме) объемного образования, жидкостной плотности, c четкими, неравномерно выпуклыми контурами.
Для одонтогенной фибромы характерным является наличие в толще опухоли высокоплотных «зубоподобных», а для оссифицирующей фибромы – «хлопьевидных» очагов повышенной плотности. Во всех наблюдениях отмечается наличие атрофии от давления наружной и внутренней кортикальных пластинок различной степени выраженности по типу «вздутия». При оссифицирующей фиброме, несмотря на значительную деформацию кортикальных пластинок, ни в одном наблюдении не было выявлено разрыва их контуров, в отличие от одонтогенной фибромы, при которой, в 2 наблюдениях, было зарегистрировано наличие дефекта одной или обеих кортикальных пластинок с распространением опухолевого процесса в прилежащие мягкие ткани.
Выводы
Отмеченные различия по особенностям роста и развития, свойственные рассматриваемым внутрикостным фибромам нижней челюсти различного гистогенеза, безусловно, являются важными. Тем не менее, мы не можем представить их как абсолютно надежные и характерные для каждой из них, поскольку число больных было относительно немногочисленным. Тем не менее, эти сведения наряду с данными других авторов и результатами иных методов исследования могут быть суммированы, что позволит предположить диагноз той или иной фибромы нижней челюсти уже в доверификационный период обследования. Нельзя не отметить, что даже при анализе микропрепаратов присутствует вероятность ошибки, обусловленная гистологическим сходством некоторых опухолей и опухолеподобных заболеваний нижней челюсти, либо неправильным забором материала. Поэтому, достоверной может считаться только та диагностика, которая получена при совокупном анализе, включающем в себя, в том числе, данные клинического, компьютерно-томографического и патоморфологического исследований.
Всем больным было проведено хирургическое лечение с удалением опухоли в пределах здоровой костной ткани. Дооперационное планирование основывалось на анализе данных КТ-исследования в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса в пределах и за пределами нижней челюсти.
Методом выбора варианта хирургического лечения для одного пациента стало выскабливание, для шестерых – частичная и для двух – гемирезекция нижней челюсти. Прооперированные пациенты наблюдались в течении от 3 до 6 лет без наличия признаков возврата болезни.
дования
2) Колесов А. А., Воробьев Ю. И., Каспарова Н. Н. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. М.: Медицина, 1989. 304 с.
3) Труфанов Г. Е., Алексеев К. Н. Лучевая диагностика заболеваний околоносовых пазух и полости носа. – СПб.: «Элби-СПб», 2009. - 191 с.
4) Araki M., Matsumoto K., Matsumoto N., Honda K., Ohki H., Komiyama K. Unusual radiographic appearance of ossifying fibroma in the left mandibular angle // Dentomaxillofac. Radiol. 2010. Vol. 39. № 5. P. 314-319.
5) Bodner L., Woldenberg Y., Bar-Ziv J. Radiographic features of large cystic lesions of the jaws in children // Pediatr. Radiol. 2003.Vol. 33. № 1. P. 3-6.
6) Bodner L., Bar-Ziv J., Kaffe I. CT of cystic jaw lesions // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994. Vol. 18. №1. P. 22-26.
7) Knutsen B. M., Larheim T. A., Johannessen S., Hillestad J., Solheim T., Koppang H.S. Recurrent conventional cemento-ossifying fibroma of the mandible // Dentomaxillofac. Radiol. 2002. Vol. 31. № 1. P. 65-68.
