Онош, 2009, (44), 2009.No4(044)
ЦӨСНИЙ ЧУЛУУ ҮҮСЭЛТИЙН ЭМГЭГ ЖАМЫН ОРЧИН ҮЕИЙН ОЙЛГОЛТ
( Лекц )
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Хүн төрөлхтөн эрт дээр үеэс эхлэн цөс чулуужих өвчний (ЦЧӨ) тухай мэдэж байсан бөгөөд эртний эмч Гален нас барсан хүмүүсийн цөсний хүүдийнээс чулуу олж байжээ. ЦЧӨ хоол боловсруулах эрхтний эмгэг дотор элбэг тохиолдох өвчин хэдий ч чулуу үүсэх шалтгаан, эмгэг жам одоо болтол бүрэн төгс тайлбарлагдаагүй олон шалтгаант хүчин зүйлээр үүсдэг болохыг гадаадын олон судлаачид жилийн судалгааны дүгнэлтэндээ тэмдэглэжээ.
Цөсний чулуу нь цөсний коллоид шинж чанар алдагдсанаас үүсдэг, усанд үл уусах нэгдэл бөгөөд ихэвчлэн цөсний хүүдий болон ерөнхий цорго, элэг доторх цөсний замд тохиолддог.
Орчин үед цөсний чулууны (ЦЧ) төрлөөс хамааран тэдний үүсэх механизмыг өөрөөр тайлбарлаж байгаа бөгөөд холестериний, холимог, нөсөөний гэсэн үндсэн 3 хэлбэрт хуваах нь зохимжтой гэж Cetta F, Agrawal S нар дүгнэснийг эрдэмтэд хүлээн зөвшөөрч байна.
Баруун Европын орнууд, Америкт тогтмол амьдардаг насанд хүрэгчдийн дунд тохиолдож буй ЦЧ-ны 75-80-ийг холестериний, 15-20-ийг нөсөөний чулуу эзэлж байна. Судлаач M. H. Kim 1995-1999 онуудад хийсэн судалгаандаа түшиглэн Азийн орнуудад оршин суугчдад тохиолдож буй цөсний чулууны дийлэнхийг нөсөөний чулуу эзэлж байгаа хэдий ч холестериний чулуу сүүлийн жилүүдэд зонхилох болсныг тэмдэглэжээ.
Цөсний чулуу ихэвчлэн цөсний хүүдийд тохиолдох авч ерөнхий цоргонд 15-20%, хааяа элэг доторх цөсний жижиг цоргонд тааралдах нь бий. Цөсний хүүдийн чулууны 20-25% нь цөсний ерөнхий цорго руу орж болдог.
ЦЧӨ нь эмнэл зүйн өргөн хүрээтэй ойлголт бөгөөд одоог хүртэл эмнэл зүйн ангилал нэг мөр болоогүй, эмнэл зүйн хэлбэрүүд олон янз, өвчний шинж тэмдгийн илрэлгүй хэлбэр зонхилон тохиолддог, өвчтөн эмнэлэгт тэр бүр ханддаггүй, чулуу үүссэнээс хойш эмнэл зүйн шинж илрэх нь дундажаар 5-11 жилийн дараа илэрдэгтэй холбоотой бөгөөд ийм хүмүүс ЦЧӨ-ий 80%-ийг эзлэдэг.
Орчин үед хэт авиагаар цөсний хүүдийн чулууг 2 мм үед 95-98%, ерөнхий цоргын чулууг 65-75%-д оношлох боломжтой бөгөөд компьютер томограф, цөсний хүүдийн ба замын тодруулагчтай рентген зураг авах, цахилгаан соронзон томограф зэрэг шинжилгээний бусад аргуудаар цөсний хүүдийн болон ерөнхий цоргын чулууг оношлож байна.
Цөсний чулууны төрлүүдээс холестериний чулуу илүү уусах ба чулууг уусгах эмчилгээ 1970-аад оноос эхлэн практикт нэвтэрч эдүгээ 50-80% үр дүнтэй байгааг судлаачид тэмдэглэжээ. Үүнээс гадна богино долгионы тусламжтай биеийн гаднаас чулууг бутлах, цөсний хүүдийд органик уусгагч хийж холестериний чулууг уусгах зэрэг мэс заслын бус аргыг амжилттай хэрэглэж байна.
Өндөр хөгжилтэй орнуудад ЦЧӨ-ий 80-90%-д цөсний хүүдийг дурангаар авах ажилбар хийгдэж байгаа билээ.
Ийнхүү анагаах ухааны ололт нь ЦЧӨ-ий оношлогоо, эмчилгээний зарчмыг шинэчлэн өөрчилж байгаа боловч энэхүү өвчний эмнэл зүйн ангилал одоог хүртэл бүрэн төгс шийдэгдээгүй, мэс заслын бус эмчилгээ хангалттай түвшинд хүрээгүй зэрэг тулгамдаж буй асуудлууд байна .
Цөс чулуужих өвчний тархалт
Дэлхийн газар зүйн бүс, удамшил, арьс өнгө, хоол тэжээлийн онцлог, нас хүйсийн ялгаа зэргээс шалтгаалан улс орон бүхэнд цөс чулуужих өвчин (ЦЧӨ) харилцан адилгүй тархалттай байна.
40 гаруй жилийн өмнө Чехословакийн судлаач Г. Глоупал Европын орнуудын хүн амын 3 эрэгтэй, 5 эмэгтэй тутмын нэг нь цөс чулуужих өвчинтэй гэж тэмдэглэсэн. Энэ судалгаа үнэн бодитойг D.O. Castell (1997), A. Nakeeb (2002) нарын хийсэн ажлууд нотолж байна. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллагаас ЦЧӨ-ий тархалтыг хамгийн их буюу хүн амын 30%, их 10-30%, дунд зэрэг 10%, ховор буюу ойролцоогоор 0% тархалттай гэж хуваасан.
Хамгийн их өвчлөлтэй бүс нутгийн хүн ам нь Америкийн баруун өмнөд хэсэгт орших Пима индианчууд бөгөөд 25 настай эмэгтэйчүүдийн 75-д ЦЧӨ тохиолддог судалгааг Agrawal S., 2000 онд гаргасан бол Скандиновын орнуудад 50 настай хүмүүсийн тал хувь нь ЦЧ-тай байсныг Everhart JE 1999 онд илрүүлсэн. Хамгийн бага өвчлөлтэй орнуудын тоонд Ирланд, Африкийн зарим нутаг тооцогдох бөгөөд хүн амын 1-5-д тохиолддог гэж тэмдэглэжээ.
Баруун Европын орнуудад ЦЧӨ хүн амын 10-15-ийг эзэлдэг, Шведэд 38, Францад 8, Италид 10, Англид 25 тус тус тохиолдож байгааг Beckingam IJ 2001 онд судалгаандаа дурджээ. Оросын Холбооны Улсад (ОХУ) жил бүр дундажаар 110.000 орчим хүн цөсний хүүдий авах мэс засалд ордог бөгөөд энэ нь ивэрхийн хагалгааны дараа 2-р байранд орж байна. Зүүн Өмнөд Азийн орнуудын хүн амд хийсэн судалгаанаас харахад ЦЧӨ-ийн тархалт Тайванд хамгийн их 10.3%, Энэтхэг 6.1%, Хон Конгод 3.1%, Сингапурт 1.7% тус тус тохиолдож байгаа судалгааг Nakayama F, 1989 онд гаргасан.
ЦЧӨ нь хоол боловсруулах замд элбэг тохиолдох өвчний нэг бөгөөд эмчилгээндээ их өртөг зарцуулдаг өвчин юм. Эдүгээ АНУ-д 30 сая хүн ЦЧӨ-тэй, жил бүр 750.000 хүн цөсний хүүдий авах хагалгаа хийлгэж, жилд 1 сая гаруй тохиолдол шинээр бүртгэгдэж, эмчилгээний зардалд 10.5 тэрбум доллар зарцуулж байна. Shaffer E. A 2002 онд Канадын хүн амын дунд явуулсан судалгаагаар ЦЧӨ-өөр жил бүр 130,000 тохиолдол шинээр бүртгэгдэж 80,000 хүн цөсний хүүдий авахуулах мэс ажилбар хийлгэж өвчлөлийн хувьд Англи, Францтай харьцуулахад 6-7 дахин их байгааг тогтоосон.
Европт хийсэн судалгаанаас харахад ЦЧӨ-ий тархалт, тохиолдлын тоо жил бүр нэмэгдсээр байна. Италийн ЦЧӨ Судлалын Төвийн (MICOL) судалгаагаар хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр 30-69 насны 33.000 орчим хүнд судалгаа хийхэд эмэгтэйчүүдийн 18.8%, эрэгтэйчүүдийн 9.5% ЦЧ-тай болохыг Attili AF., нар 1997 онд гаргасан нь Barbara L ба бусад судлаачдын 1987 онд хийсэн судалгааны дүгнэлттэй дүйж байгаа ба 5 жилийн хугацаанд хэвлийн хэт авиан шинжилгээ хийхэд жил тутам шинээр өвчлөгсдийн тоо 4.6%-аар өссөнийг тэмдэглэсэн.
ОХУ-д Сибирийн монгол гаралтай хүмүүсийн дунд ЦЧӨ-ий тархалт эвенк, хакас, тува ястанд 1.5-6.5%, Новосибирскт хийсэн судалгаагаар 25-65 насны эмэгтэйчүүдийн 9.5%-д ЦЧӨ тохиолдож байгааг нар тогтоосон.
Манай оронд Завхан аймгийн Их уул сумын нутагт оршин суугч 16-72 насны 374 хүнд хэвлийн хэт авиан шинжилгээ хийхэд 76 (20.3%)-д цөсний хүүдийн архаг үрэвсэл илэрсний 22 (28.9%) нь чулуутай үрэвсэл байсныг судлаач Б. Дагвадорж, Ц. Батсүх, Д. Нямсүрэн (2001) нар тэмдэглээд үзлэгт орсон нийт хүмүүсийн 5.8% цөсний чулуутайг тогтоосон.
Б. Дагвадорж, Б. Оюунцэцэг нар (2007) УБ хотын Баянзүрх дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг болон ”Элэг” эмнэлэгт амбулаториор 2000-2004 онуудад үзүүлсэн 20-84 насны 9246 хүнд үзлэг хийн хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр судалгаа явуулахад 473 (5.1%) цөсний чулуутай байсан бөгөөд эмэгтэйчүүдэд 6.1%, эрэгтэйчүүдэд 3.1% ЦЧӨ-тэй байжээ.
Энэ байдлаас харахад дэлхий нийт төдийгүй Монгол улсад ч гэсэн ЦЧӨ-ний өвчлөл улам нэмэгдсээр байна.
Цөсний чулуу үүсэхэд нөлөөлөх хүчин зүйл
ЦЧ үүсэхэд нөлөөлөх хүчин зүйлд нас, эмэгтэйчүүд, удамшил ба угсаатны нөлөө, олон төрөлт, таргалалт, жингээ огцом хасах, элэгний хатуурал ба цус задралын цус багадалт, гипертриглицеридеми, зарим эм хэрэглэх (эстрогены төрлийн эм, клофибрат, жирэмслэлтээс хамгаалах эм, цефтриаксон), Кроны өвчин болон цутгалан гэдэсний төгсгөл хэсгийг тайруулах, цөсний хүүдийн хөдөлгөөний алдагдал ба зогсонгишил зэрэг хамаарагдана.
Нас – Нас бол ЦЧӨ үүсэхэд хамгийн гол хүчин зүйл болдог. Хүүхэд насанд маш ховор тохиолддог. Сүүлийн үеийн судалгаагаар 764 эхэд хэвлийн чанд авиан шинжилгээ хийхэд 3 (0.39) тохиолдолд ургийн цөсний хүүдийд чулуу байгааг илрүүлсэн. АНУ-д хүүхдийн 0.15 – 0.22-д ЦЧӨ тохиолдсон ба гэмтэл, цусан үжил, судсаар тэжээлийн тарилга удаан хугацаагаар хийх, элэг цөсний өвчнүүд, цус задралын өвчин, хэвлийн мэс засал зэрэгтэй холбоотой байна. Хүүхдэд холецистэктомийн хагалгаа 5-аас бага хувьд, насанд хүрэгчдэд 40 насанд хамгийн элбэг байдаг талаар судлаач нарын судалгаагаар хүүхдэд холестериний ба нөсөөт чулуу тохиолдож байгааг тэмдэглэжээ.
Италид хийсэн судалгаагаар 40-69 насанд залуу насныхнаас өвчлөл 4 дахин их байна гэсэн судалгаа бий. 75 насанд эрчүүдийн 20, эмэгтэйчүүдийн 35%-д ЦЧ илрүүлсэн.
Хүйс – Аль ч бүлгийн насанд эмэгтэйчүүдэд өвчлөл давамгайлна. Ихэнх судлаачид эмэгтэйчүүд ба эрчүүдийн өвчлөлийн харьцаа 13 -15 байгааг судалгаандаа дурджээ. Италид хийсэн судалгаанаас харахад 30-39 насанд хүйсийн харьцаа эрэгтэй эмэгтэйд 1:2.9, 40-49 насанд 1:1.6, 50-59 насанд 1:1.2 болж буурдаг байна. Эмэгтэйчүүдэд өвчлөл их байгаа нь төрөлт болон эм бэлгийн даавартай холбоотой. 50 нас хүртэл эмэгтэйчүүдэд ЦЧӨ эрчүүдээс 2 дахин элбэг тохиолддог гэж тэмдэглэжээ.
Жирэмслэлт ба төрөлт - ЦЧ үүсэхэд төрөлт ба жирэмслэлтийн тоо аль аль нь нөлөөтэй. Олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд төрөөгүй эмэгтэйчүүдээс их тохиолдоно. ЦХ-ийн агших үйл ажиллагаа суларснаас жирэмсний сүүл саруудад цөсний хүүдийд үлдэгдэл цөс ихсэж, цөсний зогсонгишил үүсдэг нь холестериний талст тунадасжих нөхцлийг бүрдүүлдэг. Жирэмсэн үед голдуу цөсний өтгөрөл үүсэх ба төрсний дараа 23 хувьд өөрөө аяндаа арилна. Төрсний дараах үед ЦЧӨ 8-12-д илэрч төрөөгүй эмэгтэйчүүдэд ЦЧӨ 1.3 тохиолдсон бол олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд 12.2 тохиолдож, төрөлтийн тоо ихсэх тутам ЦЧӨ ихэсдэгийг олон эрдэмтэдийн хийсэн судалгааны ажил харуулсан. Судалгаанаас харахад жирэмсний эхний 3 сартай 272 эмэгтэйд цөсний өтгөрөл 2 илэрчээ.
Эм бэлгийн даавар нь литоген цөс үүсэхэд түлхэц үзүүлж, цөсөн дэх холестериний хэмжээг их болгоно. Харин прогестерон нь цөсний хүчлийн шүүрлийн хэмжээг бууруулна. Иймээс жирэмсэн үед дээрх даавруудын нөлөөгөөр цөсний хүчлийн нийлэгжилтэд өөрчлөлт орж гидрофоб цөсний хүчлийн хэмжээ ихэсдэг тул холестеринийг уусгах чадал буурдаг. Прогестероны нөлөөгөөр ЦХ-ийн агших үйл ажиллагаа буурдаг тул цөсний хүүдийн үлдэгдэл эзэлхүүн ихэсч зогсонгишил үүсэн холестериний талст хуралдан чулуу үүсэх таатай боломж бүрдэнэ. Эдгээр өөрчлөлтүүд нь төрсний дараа 1-3 сарын дотор хэвийн байдалд орно. Төрсний дараа цөсний өтгөрөл 61-д үүсэх ба 30-д бага хэмжээтэй чулуу үүсэх боловч өөрөө аяндаа арилдаг болохыг [Afdhal NH, 2003] тогтоож, жирэмсэн үед ЦХ-ийн хөдөлгөөний ажиллагаа алдагдсанаас цөсний литоген чанар ихэсдэгийг 1993 онд хийсэн Valdivieso V-ийн судалгаа баталсан .
Жирэмслэлтээс хамгаалах эм (контрацептив) – Удаан хугацаагаар ууж хэрэглэж буй үед ЦЧӨ үүсэх нь эм хэрэглээгүй хүмүүсийнхээс 3.7 дахин ихэсдэгийн зэрэгцээ зүрхний эмгэг дагаж нэмэгддэг гэсэн судалгаа бий. Эстроген агуулсан эмийг цэвэршлийн үед ууж хэрэглэгчдэд ЦЧӨ-ний тохиолдол 2.1-2.5 дахин нэмэгддэгийг судлаачид ажиглажээ. Сүүлийн үед холецистэктоми хийлгэгчдийн дунд эстроген дааврыг өндөр тунгаар ууж байгаа хүмүүсийн тоо нэмэгдэж даавар хэрэглээд дууссан хүмүүст 1-3 жилийн дотор ЦЧӨ-өөр өвдөх магадлал 1.6 дахин нэмэгдэж, 5 жилийн дараа цөсний чулуу үүсэлт 1.3 хувь болсныг судлаачид тэмдэглэжээ.
Эрчүүдэд эстроген эмчилгээ хийсэн тохиолдолд ЦЧӨ-нөөр өвдөх тоо ихэсч байна. Зүрхний шигдээсээр өвдсөн эрчүүдэд эстроген эсвэл клофибрат эмчилгээ хэрэглэсэнтэй холбоотойгоор ЦХ-ийн эмгэг 2 дахин ихэсч байна. Үүнээс гадна түрүү булчирхайн хорт хавдрын үед эстроген эмчилгээ хийснээс ЦЧӨ-өөр өвдөх хандлага нэмэгдэж байна. Судалгаагаар эм бэлгийн даавар хэрэглэсэн эрчүүдийн 40-д холестерины ялгаралт ихэсдэгийг нотолсон. Эстроген эмчилгээ нь холестериний ялгаралтыг ихэсгэж цөс холестеринээр ханах нөхцлийг бүрдүүлж, эстроген нь сийвэнгийн бага нягтралтай липопротеины (БНЛП) хэмжээг бууруулж, өндөр нягтралтай липопротеин (ӨНЛП), триглицерид болон өөхөн хуримтлалыг ихэсгэдэг. Энэ нь элгэнд байх БНЛП-ын рецепторын тоо ихэссэнтэй холбоотой.
Жирэмслэлтээс хамгаалах эм ууж хэрэглэх нь ЦЧӨ-ий үүсэлтийг ихэсгэдэг. Эстрогенийг хоногт 50 мкг-аас их хэрэглэж буй 40-өөс доош насны эмэгтэйчүүдэд ЦЧӨ хамгийн их үүсэх магадлалтай. Гэвч контрацептив бэлдмэлүүд нь ЦЧӨ-ний үүсэлтийг түр зуур ихэсгэх нөлөөтэй бөгөөд хэрэглэхээ больсноос 10 жилийн дараа нөлөөлөл нь буурдгийг эрдэмтэд тэмдэглэсэн.
Удамшлын нөлөө (угсаатны) - Гэр бүлийн ойрын гишүүд нь ЦЧ-тай хүнд ЦЧӨ-өөр өвдөх нь 2 дахин их байдаг. Сүүлд хийгдсэн судалгаанаас харахад гэр бүлийн ойрын төрлийн ЦЧӨ-тэй хүмүүст ЦЧ үүсэх магадлал 15.5 -д (хяналтын бүлэгт 3.6) тохиолдож байсан бөгөөд ЦЧ үүсэх нь эмэгтэйчүүдийн дунд их байна. Удамшлын нөлөө илэрхий ажиглагдсан угсаатан бол Хойд Америкийн Пима Индианчууд бөгөөд 25 настай эмэгтэйчүүдийн 2/3-т ЦЧӨ тохиолдож байгаа нь хоол хүнс болон аж ахуй, соёлын онцлог байж болох юм гэжээ.
Аполипопротеин Е, А1, бага нягтралтай липопротеиний рецептор генетикийн өөрчлөлттэй хүнд ЦЧӨ-өөр өвдөх магадлал өндөр байгааг 2003 онд Kosters A судалгаандаа бичсэн.
Таргалалт – Жин ихтэй хүмүүст холестериний ялгарал ба нийлэгжил ихэсдгээс ЦЧ үүсэх магадлал өндөр гэдгийг олон судлаачид нотолдог бөгөөд судалгаанаас харахад биеийн жингийн индекс 45 кгм кв-аас их хүмүүст 7 дахин (тарган биш хүмүүстэй харьцуулахад) биеийн жин 120 түүнээс их байгаа тохиолдолд ЦЧӨ үүсэлт 3 дахин нэмэгдэнэ. Голдуу тарган, илүүдэл жинтэй эмэгтэйчүүдэд элбэг тохиолддог. Тарган хүмүүст холестериний ялгаралт ихэсдэг нь ГМГ-КоАР (гидрокси-метил-глутарил-коэнзим-А-редуктаза) ферментийн идэвхжсэнтэй холбоотойг тэмдэглэсэн. Wang SN нарын 2006 онд хийсэн судалгаагаар жин ихтэй хүмүүст цусан дахь лептин дааврын хэмжээ их байгааг тэмдэглэж цөсний чулуу үүсэхэд лептины хэмжээ нөлөөтэй байж болох тухай дүгнэсэн.
Жин огцом буурах – Турах зорилгоор биеийн жинг хурдан хасах нь ЦЧ үүсэх хүчин зүйл болдог. Жингээ багасгах зорилгоор хоолоо сойж буй хүмүүсийн 25-д, тарган хүмүүст хийгдэх ходоодны мэс заслын дараа дунджаар 35-50-д цөсний өтгөрөл үүсэх ба ойролцоогоор 6 сарын дараа ЦЧ үүснэ. Энэ нь илчлэг багатай (хоногт 2100 кДж) хоол хүнс хэрэглэснээс элэгнээс үүсэх холестериний ялгаралтыг нэмэгдүүлж, муцины ялгаралт ихэссэнээс ЦХ-ийн агшилт буурдаг. Жин хассанаас ЦЧ үүсэх нь эмэгтэйчүүдэд илүү тохиолддог. Жин хасах нь цөсний хүүдий дэхь цөсний найрлагыг өөрчилж түүнд агуулагдах муциныг 18 дахин, кальцийн хэмжээг 40 дахин ихэсгэж, холестериний нуклеацыг түргэсгэж чулуу үүсэх боломжийг нэмэгдүүлнэ гэж дүгнэсэн. Жин буурснаас болж үүссэн ЦЧӨ-ний эмнэл зүйн шинж тодорхой илэрдэг бөгөөд ийм хүмүүсийн 28-д дээрх хагалгааг хийснээс хойш 3 сарын дотор яаралтай мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай болдог. Иймээс жин хасч буй үед урьдчилан сэргийлэх зорилгоор урсодезоксихолевын хүчил агуулсан эм уух нь ашигтайг судлаачид зөвлөдөг.
Хоол тэжээлийн хүчин зүйл –Ургамлын эслэг багатай хүнс хэрэглэснээс хоол ходоод гэдэсний замаар удаан хугацаагаар дамжин өнгөрөх нөхцөл болдог. Энэ нь цөсөн дэх хоёрдогч цөсний хүчлийн (дезоксихолын) хэмжээг ихэсгэнэ. Цэвэршүүлсэн нүүрс ус хэрэглэх нь цөсийг холестеринээр ханах боломжийг ихэсгэдэг бөгөөд цагаан хоолтон хүмүүст тэдний биеийн жингээс үл хамааран ЦЧ ховор тохиолддог. Хоол хүнсээр орж ирэх холестериний хэмжээ нэмэгдсэнээс цөсний чулуу үүсч байгааг хүнсний болон тархвар судлалын судалгаагаар тогтоосон.
Чихрийн шижин - Чихрийн шижингээр өвдөх явдал ЦЧӨ-өөр өвдөх нөхцөлийг 4.8 хувиар ихэсгэнэ гэж судлаачид үздэгч шалтгааныг нь гүйцэд тайлбарлаагүй байна. Шижингийн үед ЦЧ үүсэх нь цусанд триглицерид ихэссэн, шижингийн нейропатигээс ЦХ-ийн хөдөлгөөн багассантай (гипомотор) холбоотой гэж үзэж байхад, инсулин цусанд ихсэх нь шижингүй байсан ч ЦЧ үүсэх нөхцөлийг ихэсгэдэг.
Сийвэнгийн липид - Цусны холестерин их байх нь ЦЧ үүсгэх хүчин зүйл болохгүй. Харин сийвэнгийн триглицерид ба аполипопротеин Е3, Е4, Е2-ийн хэмжээ ихсэх нь өвчин үүсэхэд нөлөөтэйг 2001 онд судлаач Григорьева И.Н. тэмдэглэсэн. Цусан дахь триглицерид ба биеийн жингийн индекс хоёр хоорондоо хамааралтай тул тарган хүмүүс нэрвэгдэх нь илүү. ЦЧӨ үүсэхэд өндөр нягтралтай липопротеин (ӨНЛП) эсрэг нөлөөтэй.
Элэгний архаг үрэвсэл ба хатуурал –Элэгний эмгэгүүдийн үед цөсний чулуу элбэг тохиолддог бөгөөд ялангуяа вирүсын болон архины шалтгаант элэгний архаг үрэвсэл, хатуурал, цөсний цоргын анхдагч сорвижилтоос үүдэж үүсдэгийг судлаачид тогтоосон. Эдгээр эмгэгийн улмаас элэгнээс хэвийн бус найрлагатай билирубин ялгарсантай холбоотойг Dunnington G., (1987) онд тэмдэглэсэн.
Элэгний хатууралтай өвчтөний 10-30-д цөсний чулуу тохиолддог ба ялангуяа Чайлд Пьюгийн ангиллаар В ба С зэрэгтэй, биеийн жин ихтэй хүмүүст ЦЧӨ үүсэх магадлал өндөр. Энэ нь элгэн дэх цөсний хүчлийн нийлэгжил ба зөөвөрлөлт буурах, эстроген дааврын нөлөө болон холбоот бус билирубины хэмжээ их, ЦХ-ийн агших чадвар буурсантай холбоотой.
Аль ч шалтгаантай элэгний эсийн гэмтэл болон цус задарлын үед ихэнхдээ нөсөөний хар чулуу үүсэх нь элбэг. Энэ үед холестерин ба фосфолипидийн шүүрэл буурах тул цөс холестеринээр ханах боломжгүй байдаг.
В болон С вирүст архаг гепатиттай хүмүүст цөсний чулуу тохиолдох нь нэмэгдэж байгааг Хятадын судлаач тогтоосон. Тухайлбал АНУ-д С вирусын гепатиттэй хүмүүсийн 23.8% нь ЦЧӨ-тэй байгаа ба энэ нь цөсний чулуутай хүмүүсийн 10-15%, эмэгтэйчүүдэд 31 %, харин эрэгтэйчүүдийн 18%-ийг, Ирландад 17.4% байгааг тэмдэглэжээ. АНУ-д С вируст гепатиттай хүмүүст ЦЧӨ-ий тархалт 12.5% байгаа ба ялангуяа эрэгтэйчүүдэд илүү тохиолдож байгааг нотолсон. Тайванийн судлаач нарын өгүүлэлд HBsAg тээгч нарын дунд ЦЧӨ-ий тархалт 5.4%, HbsAg ба anti-HCV хоёулаа эерэг илэрсэн хүмүүст 6%, anti-HCV эерэг хүмүүст 11.7% байгааг тогтоосон нь вирусын шалтгаант элэгний архаг үрэвсэл цөсний чулуу үүсгэх нөлөөтэйг илтгэжээ.
Цусны эмгэг - Цус задралын цус багадалт, хадуур хэлбэрт эсийн цус багадлын үед ЦЧӨ 9-35% хүртэл ихэснэ. Ямайка улсад гомозигот хадуур хэлбэрт эсийн цус багадалттай 311 өвчтөний 96-д ЦЧӨ илэрсэн бөгөөд тэднээс 7 өвчтөн цөсний хүүдий авахуулах хагалгаа хийлгэснийг дурджээ. Мөн Жилбертын хам шинжийн үед, пернициоз анеми, зүрхний ишеми, зүрх шилжүүлэн суулгасан, цус задралын цус багадалт, нугасны гэмтэлтэй хүмүүс нь] ЦЧӨ үүсэх эрсдэлт бүлэгт орно.
Цөсний хүүдийн зогсонгишил ба цөсний өтгөрөл – ЦХ-ийн агшилт сулран хөдөлгөөн багассан хүмүүст цөсний чулууны тархалт их байдаг нь хүүдий дэхь цөсөнд холестериний хэмжээ ихэсч, холестериний моногидратын талст, билирубинат кальцийн мөхлөг болон бусад давсуудаас тогтсон өтгөн цөс тунарсантай холбоотойг нотолсон. Тэдний үзэж байгаагаар дээрх бүрдэл бүхий цөсний өтгөн хэсгийн 70% нь аяндаа арилах хандлагатай боловч 20% нь цөсний чулуу үүсэх магадлалтай. Ийм хүмүүст цочмог холецистит хэлбэрээр эмнэл зүйн шинж нь илэрдэг гэжээ.
ЦХ-ийн хөдөлгөөний алдагдлаас чулуу үүсэх тод жишээ бол нугасны гэмтэл бусад шалтгаанаар хэвтэрт удаан байх, өлсөх, судсаар тэжээлийн тарилга хэрэглэх, соматостатины ялгаралтын илүүдэлтэй уялдаатай. Нөгөө талаас тарган хүмүүсийн цөсний хүүдийн хананд байдаг холецистокинины рецепторын мэдрэг чанар буурснаас, түүнчлэн цөсний хүүдийн нугаларалтай холбоотойг тогтоосон.
• Цөсний чулуу үүсэх бусад хүчин зүйл
Нарийн гэдэс тайруулах - Кроны өвчтэй хүмүүст ЦЧ үүсэлт элбэг. Өвчтөний нас, эмгэгийн байрлал, нарийн гэдсийг хамарсан талбай, гэдэсний хагалгаа зэрэг нь чулуу үүсэлтэд нөлөөлдөг. Цутгалан гэдэсний төгсгөлд байх цөсний хүчлийн рецепторын тоо арилснаас эргэн шимэгдэлт буурч цөсний хүчлийн хэмжээ багасч цөс литоген чанартай болсноос ЦЧ үүсдэг. Ходоод тайруулах хагалгаа хийлгэсний дараа чулуу үүсч байна гэж зарим судлаачид тэмдэглэжээ.
Октреотид (соматостатины аналог эм)– ЦХ-ийн хөдөлгөөнийг сулруулдаг даавар юм. Холецистокинины ялгарлаар буурдаг. Акромегали болон бусад шалтгааны улмаас октреотидыг хэрэглэсэн үед хүүдийд зогсонгишол үүсч 13-63-д ЦЧӨ үүснэ. Октреотид хэрэглсэнээс хойш эхний 18 сарын дотор 25 хувьд ЦЧ үүссэн гэсэн судалгаа байдаг.
Судсаар тэжээлийн тарилга хийх - ЦЧӨ үүсэхэд судсаар тэжээлийн тарилга хэрэглэх явдал нөлөөтэй. Судсаар тэжээлийн тарилга хийснээс 3-4 сарын дараа насанд хүрэгчдийн 45, хүүхдийн 43-д цөсний өтгөрөл үүсч улмаар ЦЧ үүсэх магадлал өндөрсдөг. Нарийн гэдэсний ихэнх хэсгийг тайруулсан өвчтөнд судсаар тэжээлийн тарилга хэрэглэхэд нийт өвчтөний 44%-д цөсний чулуу үүссэн судалгаа бий. Энэ нь цөсний хүүдийн зогсонгишлоос, нарийн гэдэсний хагалгаа хийлгэсэн хүнд цөсний хүчлийн эргэн шимэгдэлт буурсантай холбоотой цөс холестеринээр ханаснаас болж ЦЧӨ үүсдэг. Иймээс судсаар тэжээлийн тарилга удаан хугацаагаар хэрэглэх тохиолдолд ЦЧ үүсэхээс сэргийлж холецистокинин-октапептид хэрэглэх шаардлагатай гэж бичжээ.
Клофибрат эмчилгээ –Клофибратыг одоо үед ховор хэрэглэж байгаа ба цусан дахь липидын хэмжээг бууруулах үйлчилгээтэй эм. Клофибрат ба бусад фибратын бэлдмэл цөсний хүчлийн шүүрлийг ихэсгэж, 7 альфа- гидроксилаза ферментийн хэмжээг бууруулснаар цөсний хүчлийн хэмжээг багасган чулуу үүсэх магадлалтай гэсэн судалгаанууд байдаг.
Цефтриоксон - бол эмнэлэгт хэвтсэн хүмүүст хамгийн өргөн хэрэглэдэг цефалоспорины 3–р үеийн антибиотик бөгөөд цөсний өтгөрөл ихээр үүсгэдэг эм. Цефтриоксоны 40 хувь цөсөөр ялгарах ба энэ үед цөсөн дэх эмийн концентрац сийвэнгийнхээс 100-200 дахин ихэснэ. Энэхүү эм нь цөсөнд хэт ханасны дараа кальцитэй нэгдэж үл уусах давс үүсгэнэ. Судсаар өндөр тунгаар тариулж буй (хоногт 60-100 мгкг) хүүхдийн 43-д, насанд хүрэгчдэд 19-д цөсний өтгөрөл үүсгэж байгааг тогтоосон. Эмчилгээний дараа ихэнхдээ цөсний өтгөрөл өөрөө аяндаа арилдагийг судлаач Park HZ нар 1991 онд судалжээ.
Биеийн хөдөлгөөн буурах – Хөдөлгөөн багатай ажил эрхлэгчдийн дунд цөсний замын эмгэгүүд элбэг тохиолдож цөсний хүүдийн агших чадвар буурсан байдаг. Энэ нь нас ахих тутам нэмэгддэг, тухайлбал 40-64 насныханд цөсний чулуу 1.72 хувьд илэрчээ. Цөс чулуужих өвчний шинж тэмдэг илэрсэн хүмүүсийн 34 хувь нь хөдөлгөөний хомсдолтой ихэвчлэн суугаа ажлыг удаан цагаар эрхлэгчид байлаа гэж тогтоосон.
J. Deaver олон жилийн ажиглалтандаа тулгуурлан цөсний өвчин тэр дундаа ЦЧ үүсэхэд таван F-ийн хүчин зүйл нөлөөлж байна гэдэг санааг анх дэвшүүлсэн [Ногаллер АМ, 1979]. Цөсний эмгэгүүд, цөс чулуужилтын шалтаг, шалтгаануудыг судлаачид олон талаас нь хайгаад
Female – эм хүйс,
Fat – илүүдэл жинтэй байх,
Fertile – олон төрөлт,
Forty – 40-өөс дээш насныхан,
Fair - хонгор шаргал үстэй бүсгүйчүүдэд зонхилон тохиолдож байгааг ажиглажээ.
Цөсний чулууны төрлүүд
Орчин үед цөсний чулууны төрлүүдийг 2 том ангилалд хувааж байна. Эхнийх нь 1981 онд Пенсильванын Эрүүл мэндийн Үндэсний Институтээс зохион байгуулсан ”Нөсөөт чулуужил өвчний олон улсын хурал”-аас гаргасан ангилал бөгөөд холестериний ба нөсөөний чулуу (бор, хар) гэж хуваасан. Нөгөө нь 1986 онд Японы Гастроэнтерологийн нийгэмлэгийн ЦЧӨ-ий судалгааны хорооноос холестериний, нөсөөний ба ховор тохиолдох чулуу гэж гаргасан ангилал болно.
Гэвч олон орны эрдэмтэд судалгаа шнжилгээндээ тулгуурлан дийлэнхдээ тохиолддог холестериний, нөсөөний, холимог гэж цөсний чулууг үндсэн 3 төрөлд хуваан үүнийгээ биет ангилал болгон ашиглаж байна. Ховор тохиолдох цөсний чулуунд кальци карбонатын ба өөхний хүчлийн чулуу, Барри (маш хатуу тогтоцтой, барзгар гадаргуутай, уураг холестеринээс тогтоно) чулуу орно.
Баруун Европ, Америкт оршин суугчдын 70-80-д холестериний чулууны тохиолдол өндөр бол Азийн орнуудад оршин суугчдад нөсөөт ба холимог чулуу илүүтэй тархмал байна. Shibamoto Y сүүлийн жилүүдэд Японд холестериний чулуу тээгчид элбэгшиж байгааг тэмдэглэжээ.
1. Холестериний чулуу (ХЧ)
Холестериний чулуу (ХЧ) хатуу тогтоцтой, найрлагын 50-99 хувийг холестерин эзлэх ба уураг, кальцийн давсаас тогтоно (Зураг 1).
Зураг 1. Холестериний чулуу
Баруун Европын орнууд, Америкт хамгийн элбэг 80-85%-д тохиолддог. Цайвар цагаан өнгөтэй, шар туяатай голдуу том хэмжээтэй, хөнгөн, амархан бутардаг, давхраат бүтэцтэй. Микроскопоор цэвэр холестериний чулуу олон тооны холестериний моногидратын урт талст байдлаар харагддаг. Энэ нь хоорондоо муцин-гликопротеиний матриксаар холбогдоно. Чулууны цөм бор өнгөтэй байх ба холбоот бус билирубин, кальцийн давсаас тогтоно. Тооны хувьд ихэвчлэн 1 юм уу цөөн тоогоор заримдаа олон тоотой жижиг хэмжээгээр тохиолдоно.
2. Нөсөөний чулуу (НЧ)
Нөсөөний чулуунд холестериний агууламж 20 хувь хүртэл агуулагдах ба хэвийн үед цөсөнд байдаггүй, усанд уусдаггүй хэд хэдэн кальцийн давсаас (карбонат, фосфат) тогтоно. Эмэгтэйчүүд илүү өвчлөх ба НЧ нь бага хэмжээтэй, хэврэг, хар юм уу хүрэн бор өнгөтэй, нас ахихын хирээр өвчлөл ихэсдэг. Иймээс өнгөөр нь нөсөөний хар ба бор чулуу гэж ангилдаг.
Европ, АНУ-ын оршин суугчдад тохиолддог цөсний чулууны 10-25%-ийг нөсөөний чулуу (НЧ) эзэлж байгааг судалжээ. Харин Азийн орнуудад оршин суугчдад НЧ арай илүү тохиолддог. Сүүлийн жилүүдэд Япон болон Хятадад холестериний ба нөсөөний хар чулуу тохиолдох нь ихсэх болжээ6
• Нөсөөний хар чулуу нь билирубинат кальцийн полимер нэгдэл бөгөөд
холестерин агуулаагүй харин полимер төст кальци, зэс, их хэмжээний муцин-гликопротеинээс тогтдог. Нөсөөний хар чулуу тод талстлаг бүтэцгүй, элэгний хатуурал, цус задралын архаг эмгэгтэй (удамшлын сфероцитоз, хадуур хэлбэрт цус багадалт, судасны хиймэл протез, зүрхний зохиомол хавхлаг ) хүнд тохиолдох нь элбэг. Цөсний хүүдийн чулууны 20-25% нь цөсний ерөнхий цорго руу орж болдог. Нөсөөний хар чулуу үүсэхэд цөсний орчин өөрчлөгдөх, цөс холбоот бус билирубинээр ханах явдал чухал ач холбогдолтой. Хар нөсөөт чулууг зураг 2-т харуулав.
Зураг 2. Нөсөөний хар чулуу
• Нөсөөний бор чулуу нь холбоот бус билирубины кальцийн давс,
холестерин, уургаас тогтоно (кальци билирубинат хар чулууг бодвол бага полимержинэ). Зураг 3-т нөсөөний бор чулууг үзүүлэв.
Зураг 3. Нөсөөний бор чулуу
Нөсөөний бор чулуу үүсэлт нь халдвартай холбоотой (архаг холецистит, өгсөх холангит) бөгөөд микроскопоор нянгийн бие (цитоскелетон) илэрдэг. Чулуу үүсэлтийн механизм нь нянгийн -глюкуронидаза ферментийн нөлөөгөөр холбоот билирубиныг усанд үл уусах билирубин болгоно. Үүний дүнд холбоот бус цөсний хүчил, ханасан өөхний хүчлийн урт гинж үүсдэг. Нянгийн бие илэрдэг нь нөсөөний бор чулуу үүсэхэд анхнаасаа нян голлох үүрэгтэй болохын нотолгоо бичил харуурт харагдана. Нөсөөний бор чулуу нь ЦХ төдийгүй цөсний ерөнхий цоргонд үүсэх магадлалихтэй.
3. Холимог чулуу
Холимог тогтоцтой чулуунд 20-50% хүртэл холестерин байх ба кальцийн давс, нөсөөт бодисууд, органик бус бодис агуулагдана (Зураг 4).
Хатуу тогтоцтой, олон талт хэлбэртэй. Холестериний чулууг бодвол тооны хувьд олон, хэмжээгээр жижиг байдаг [Agrawal S, 2000]. Цөсний хүүдий түүний замд дээр дурдсан чулуунууд зонхилон тохиолдохоос гадна кальцийн карбонат, өөхний хүчлийн чулуу илэрч болох боловч ховор тохиолдох чулуунд тооцогддог.
Сүүлийн 10 жилд өөр найрлагатай чулуу олдож байгааг судлаачид тэмдэглэх болсон
Холестерины чулуу үүсэх эмгэг жамын ойлголт
Холестериний нийлэгжилтийг зохицуулах гидрокси-метил-глутарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГКо-АР) ферментийн идэвх ихэссэнээс, нөгөө талаас цөсний хүчлийн нийлэгжлийг ихэсгэх 7-гидроксилаза ферментийн идэвжил буурах, эсвэл энэ 2 хүчин зүйл хавсарсан тохиолдолд холестериний нийлэгжил ихэсч элгэн дэх цөсний найрлага холестеринээр ханах явдалтай уялдаатай гэжээ.
• Холестериний үүсэлт, ялгаралтын зохицуулга
Элэгний микросомд үүссэн холестерин цөс рүү эфиржээгүй хэлбэрээр ялгарч, цусанд ороод эфиржсэн хэлбэрт хувирна. Элэгнээс холестерин үүсэх нь идсэн хоол унднаас шалтгаалахгүйгээр тогтмол хэмжээтэй ялгарч байдаг. Холестерин цөс рүү орохдоо цөсний хүчил ба фосфолипидтэй хамт мицелл байдлаар ялгардаг. Иймээс холестериний цөс рүү орох хэмжээ нь цөсний хүчлийн нийлэгжлийн эрчим, хоолоор орж ирэх холестеринээс бага хамааралтай.
Холестерин цөс рүү ялгарах зохицуулга тогтвортой. Гэдсэнд орж ирсэн холестерин чөлөөт юм уу эфиржсэн хэлбэрээр байх ба эфиржсэн холестерин нойр булчирхайн холестеролэстераза ферментийн нөлөөгөөр задарч чөлөөт холестерин үүсдэг. Энэ нь саармаг өөх байдлаар баасаар ялгарна, зарим нь цөсний хүчил ба фосфолипидтэй нэгдэж элгэнд очиж, хиломикронтой нэгдсэн нь цусны эргэлтэд орно. Холестериний шимэгдэлт нарийн гэдсэнд буюу дийлэнх нь дээд ба цутгалан гэдсэнд шимэгдэнэ. Хэвийн үед хоногийн турш хоолоор орсон холестериний 40 буюу 600-1000 мг шимэгддэг. Холестериний солилцооны зохицуулга эргэх холбооны зарчмаар явагдаж хоолоор холестерин ихээр ирвэл элгэнд үүсэх нийлэгжлийн хэмжээ буурч байдаг. Цөсний хүчил нь гэдэсний ханаар шимэгдэх холестериний хэмжээг нэмэгдүүлж шууд бус байдлаар элгэнд үүсэх нийлэгжилтийг багасгана.
• Цөсний хүчлийн үүсэл ялгаралтын зохицуулга
Цөсний хүчлийн нийлэгжил элэгний микросомд явагдах ба холестеринээс үүснэ. 7- гидроксилаза ферментийн нөлөөгөөр зохицуулагддаг. Энэ ферментийн идэвх ихсэхэд цөсний хүчил үүсэлт ихэснэ. Цөсний хүчил нь цөс рүү анхдагч цөсний хүчил буюу холийн ба хенодезоксихолийн хүчил байдлаар ялгарна. Анхдагч цөсний хүчил нь таурин ба глицинтэй нэгдэж цөсний хүүдий рүү орох ба цаашдаа дээд гэдэс рүү дамжина. Нарийн гэдсэнд орсон цөсний хүчлийн бага хэсэг нь гэдэсний ханаар, шимэгдээгүй цөсний хүчлийн 80 хувь нь бүдүүн гэдэсний бичил биетийн ферментийн тусламжтайгаар таурин ба глицины нэгдлээс салж цутгалан гэдэсний төгсгөл хэсэгт ирж шимэгддэг. Бага хэсэг нь гэдэсний микрофлорын нөлөөгөөр гидроксилгүйжиж хоёрдогч цөсний хүчил үүснэ. Холийн хүчлээс дегидрохолийн хүчил, хенодезоксихолийн хүчлээс литохолийн хүчил тус тус үүснэ. Энэхүү хоёрдогч цөсний хүчил нь гэдэсний ханаар дахин шимэгдэж элгэнд очиж таурин ба глицинтэй нэгдэж цөс рүү орно. Литохолийн хүчил хортой нэгдэл бөгөөд элэг түүнийг хоргүйжүүлдэг.
Цөсний хүчлийн эргэн шимэгдэлт нарийн гэдэс –элэг – гэдэс гэсэн замаар явагдах тул үүнийг гэдэс элэгний эргэлт гэнэ. Хоногт 7-10 удаа ийм эргэлт хийгдэж, цөсний хүчлийн 98 нь тогтмол эргэлтэд байх ба 2-5 орчим хувь нь баасаар гадагшилна. Цөсний хүчил баасаар хэр их ялгарна, төдий хэмжээгээр нийлэгжил ихэснэ. Гэдэс элэгний эргэлтэд 25-30 г цөсний хүчил байх ба элэгнээс хоногт 200-600 мг нийлэгждэг. Энэ процесс эргэх холбооны зарчмаар элгэнд ирэх цөсний хүчлийн хэмжээ буурахад 7 - гидроксилаза ферментийн идэвх ихэсч нийлэгжил нь нэмэгддэг [Bour B., 2000].
• Фосфолипидийн (ФЛ) үүсэл ялгаралтын зохицуулга
ФЛ-ын 90 нь лецитин байдаг. Лецитиний нийлэгжил элгэнд фосфор хүчлийн глицерид ба холиноос үүснэ. Цөсөөр дамжин гэдсэнд нойр булчирхайн фосфолипаза ферментийн нөлөөгөөр лизолецитин болж хувиран цаашид урвалд орж задарна. Гэдэсний ханаар шимэгдэж хиломикрон байдлаар тунгалгийн урсгалд орж цусны ерөнхий эргэлтэд орно. Ийм байдлаар элгэнд үүссэн лецитиний зарим хэсэг нь гэдэс элэгний эргэлтэд оролцдог. Хоолоор орж ирсэн лецитин нь элгэнд үүсч буй лецитиний хэмжээнд нөлөөлөхгүй.
Дээрх 3 үндсэн липид болох холестерин, лецитин, цөсний хүчлийн молекул нь хоёрдмол (амфифиль) шинж чанартай. Тэдгээр нь усанд уусдаг (гидрофиль), уусдаггүй (гидрофоб) буюу тосонд уусдаг гэсэн 2 хэсгээс тогтоно. Молекулуудыг ус ба тосонд уусдаг хэсгээр байрлуулбал 2 орчинд зааглагдана. 37 С-т холестерин усанд уусдаггүй холестериний моногидрат байдлаар оршдог. Лецитин фосфорилхолины бүлгээрээ усанд уусдаг тул ламилляр шингэн кристалл үүсгэнэ. Цөсний хүчлийн давс бага зэргийн концентрацад уусмал байдалд байгаад концентрац ихэсвэл хоорондоо нийлж мицелл үүсгэх ба усанд үл уусах хэсгээрээ бие бие рүүгээ харж, усанд уусдаг хэсгээрээ гадагшаа хардаг.
Усан орчинд цөсний хүчил, лецитин, холестериний молекул нь нийлмэл мицелл үүсгэнэ. Энэ үед цөсний хүчил нь гадна талаараа хүрээлж цилиндр төст бүтэцтэй байх ба лецитиний тосонд уусдаг хэсгүүд нь гадагшаа чиглэдэг. Мицеллын голд холестериний молекул байх ба бүх хэсгээрээ усан орчноос тусгаарлагдсан байдаг.
Мицелл нь анхдагч (холийн, хенодезоксихолийн) ба хоёрдогч (дезоксихолийн) цөсний хүчлээс тогтоно. Литохолийн хүчил мицеллийн бүрэлдхүүнд ордоггүй.
Холестерин, цөсний хүчил, лецитины үндсэн ач холбогдол бол тэдгээрийн зохист харьцаанд байх явдал. Хэрвээ цөсний хүчил ба лецитиний хэмжээ мицелл үүсэхэд хангалтгүй бол цөсөн дэх холестериний хэмжээ их байх ба үүнийг холестеринээр ханасан цөс буюу литоген цөс гэдэг.
1968 онд судлаач В. Адмиранд, Д. Смалл нар холестериний уусалтын тухай гурвалжин координатыг анх байгуулан ин витро нөхцөлд туршилтаар явуулжээ. Цөсний найрлагыг 100 гэж үзвэл цөсний хүчил 70, лецитин 15, холестерин 15 тус агуулагдах ба энэ 3-ын огтлолцол цэг дээр байгаа тохиолдолд цөсөн дэх холестерин уусмал байдалтай байна. Энэ заагаас дээшилбэл цөс холестеринээр ханаж эхлэх ба үүнийг литоген цөс гэнэ. Энэ тоо нь туйлын тоо биш бөгөөд физиологийн нөхцөлд уусмалын концентрац өөрчлөгдсөн ч уусах чадварыг өөрчилдөггүй байна. Уураг, салстын хольц, цөсөнд агуулагдах билирубины хэмжээ холестериний уусалтад нөлөө үзүүлэхгүй [Admirand WH, Small DM, 1968]. Зураг 5-д Адмиранд Смолл нарын гурвалжинг үзүүлэв.
• 1971 онд Л. Хегардт ба Х. Дам, 1973 онд Р. Голцбах нар холестериний ханалтын заагийг Адмиранд Смаллын олсон заагаас бага зэрэг доор байгааг тодорхойлжээ.
• 1978 онд эрдэмтэн МC. Carey ба DM. Small нар дахин нарийвчлан судалж холестерин 3 фазад шилждэгийг тогтоосон. Энэ нь мицелл, шингэн кристалл, жинхэнэ микрокристалл байдал юм. Шингэн кристалл нь хамгийн тогтворгүй нөгөө 2 байдалдаа шилжиж, орчны нөхцлөөс шалтгаалж мицелл уусмал болон тунадасжих байдалд орж байдаг.
Зураг 5. Адмиранд Смаллын гурвалжин координат
Тунадасжилт хэр түргэн явагдаж байна ханалтын дээд заагт төдий ойрхон байдаг. Ханалтын заагаас дээшилбэл цөс холестеринээр ханах ба доошилбол дээрх 3 фазад шилжиж байдгийг 1978 онд Carey MC, Small DM, нар тогтоосон.
• 1972 онд судлаач А. Метцгер литоген индекс ойлголтыг дэвшүүлсэн. Энэ нь тухайн цөсөнд агуулагдах холестериний хэмжээг цөсний хүчил, лецитиний хэмжээнд харьцуулсантай тэнцүү байна. ЛИ нь 1-тэй тэнцүү байх ба 1 үед цөс холестеринээр ханасан, 1 үед ханаагүй байна.
• 1973 онд П. Томас, А. Хоффман нар литоген индексийг олох тэгш өнцөгт координатын систем боловсруулсан. Орчин үед ихэнх судлаачид холестериний ханалтын индексээр цөсөн дэх холестериний ханалтыг тодорхойлж үнэлгээ өгөх болсон.
• Ихэнх судлаачид литоген цөс үүсэхэд дараах шалтгаанууд голлох үүрэгтэйг судалсан. Үүнд:
1. Холестеринээр баялаг цөс ихээр ялгарах
2. Цөсөн дэх цөсний хүчлийн хэмжээ буурах
3. Энэ 2 хүчин зүйл хавсрах
1. Холестеринээр баялаг цөс ихээр ялгарах – Холестерин ихтэй цөс ялгарах нь голдуу тарган хүмүүст тохиолддог. Ийм хүмүүст эрүүл хүнтэй харьцуулахад цөсөн дэх холестериний агууламж 3 дахин их байдаг. Цөсний хүчил ба ФЛ-ын ялгаралт тарган хүмүүст эрүүл хүнийхээс бага зэрэг их байдаг ч холестеринийг уусмал байдалд байлгахад хангалтгүй. Иймээс элэгнээс шүүрэх холестериниий хэмжээ нь илүүдэл жинтэй шууд пропорциональ байдаг тул тарган хүний цөс холестеринээр ханах нь амархан.
Жин ихтэй хүмүүсийн цөсний хүүдийг рентгенд харахад 30-д холестериний чулуу илэрсэн боловч эмнэл зүйн шинж илрээгүй байжээ. Тарган хүмүүст холестеринээр баялаг цөс илүүдлээр ялгардгийг гүйцэд тайлбарлаагүй. Гэвч липидийн солилцооны алдагдлаас үүссэн удамшлын гажиг байж болох юм. Ийм тохиолдол зарим угсаатны дүнд түгээмэл ажиглагддаг. Тухайлбал Америкийн 25 настай индиан эмэгтэйчүүдийн 75, Чили улсад эмэгтэйчүүдийн 50-75 нь ЦЧӨ-тэй байсныг, Европын орнуудаас Шведэд хүн амын 32 нь ЦЧӨ-тэй байсныг тогтоосон.
Цөсний хүүдийн хөдөлгөөн буурах, хоолны дэг алдагдал зэрэг нь цөсний литоген чанарыг ихэсгэж чулуу үүсэх нөхцлийг бүрдүүлдэг.
Сүүлийн үед ЦЧӨ-ний үүслийг удамшлын хүчин зүйлтэй холбож судалсан судалгаанууд бий. Туршлагын амьтдад ЦЧ үүсгэж генийн судалгаа хийж үзэхэд Lith 1-5 хүртэлх локуст гэмтэлтэй үед ЦЧ үүсч байгааг олж илрүүлсэн. Ялангуяа Lith 1 ба 2 ген нь илүү ихээр ЦЧ үүсгэж байгааг нотолсон.
Минушкин О.Н, (1990); Paumgartner G, (1991); Greenberger NJ, (1998) нар олон жилийн турш хийсэн судалгаандаа үндэслэн холестериний чулуу үүсэх эмгэг жамыг томъёолсон (Зураг 6).
Зураг 6. Холестериний чулуу үүсэх эмгэг жам
I. Цөсөн дэх холестериний хэмжээ ихсэх
Холестериний нийлэгжлийг өдөөх гидрокси-метил-глутарил-коэнзим А редуктаза (ГМГСо-АР) ферментийн идэвхжил ихэснэ. Нөгөө талаас цөсний хүчлийн нийлэгжлийг зохицуулах 7-гидроксилаза ферментийн идэвхжил буурах, эсвэл дээрх 2 шалтгаан хоёулаа хавсарснаас цөсний найрлага дахь холестериний хэмжээ ихэснэ.
II. Цөс холестеринээр ханах үе.
Элэгнээс холестерин ихтэй цөс ялгаран аажмаар цөс холестеринээр ханаж эхлэнэ.
III. Нуклеацын үе.
Энэ үед холестериний кристалл талстууд хоорондоо бөөгнөрч нягтардаг. Үүнийг түргэсгэх хүчин зүйлд салстын гликопротеин, дулаанд тэсвэргүй уураг орох ба нуклеацын үеийг удаашруулах хүчин зүйлд аполипопротеин, лецитиний цэврүү орно.
IV. Жижиг чулуу үүсэх үе.
Холестериний талстууд нягтран хоорондоо нийлж жижиг чулууг бүрэлдүүлнэ.
V. Цөсний чулуу хэлбэржих үе. Энэ үед жинхэнэ холестериний чулуу үүсдэг.
2. Цөсөн дэх цөсний хүчлийн хэмжээ буурах – Хэрвээ цөсний хүчлийн хэмжээ буурвал цөсөн дэх холестериний хэмжээ ихэснэ. Цөсний хүчлийн хэмжээ буурах нь элэгний үйл ажиллагаатай холбоотой бөгөөд элгэнд хөнөөлт хорт бодисын нөлөөгөөр багасна. Цөсний хүчил бууруулах хүчин зүйлийн дотор эстроген даавар гол байр эзлэнэ. Эстроген эмчилгээний үед цөсний хүчлийн хэмжээ буурна. Жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэл хэрэглэх үед цөсний хүчил багасдаг.
Энэ үед холестерин ихсэх нь ГМГ-Ко АР-ын идэвх ихэссэнтэй холбоотой. Эстроген даавар хэрэглэх үед цөсөн дэх ФЛ-ын хэмжээ буурдаг. Цөсний хүчлийн хэмжээ багасах өөр нэг шалтгаан нь нарийн гэдэсний хагалгаа, Кроны өвчин болохыг судлаачид судлан дүгнэлт гаргасан.
3. Дээрх 2 хүчин зүйл хоёулаа тохиолдох нь ховор.
Нөсөөний чулуу үүсэх орчин үеийн ойлголт
Нөсөөний чулуу (НЧ) бор ба хар гэсэн хэлбэртэйг судалсан ч үүсэх эмгэг жам гүйцэд тайлбарлагдаагүй байна. Нөсөөний чулууны найрлага нь кальцийн билирубинат, кальци карбонат, кальци фосфат, муцин-гликопротеин болон холестериноос (20%-оос бага хувь) тогтоно.
• Нөсөөний хар чулуу үүсэх механизм
Нөсөөний хар чулуу үүсэхэд цөс холбоот бус билирубинээр ханах явдал чухал үүрэгтэй бөгөөд цөсөн дэх кальцийн хэмжээ ба цөсний орчин (рН), органик бодис болох гликопротеин ихээр үүсэх нь нөлөөтэй. Нөсөөний хар чулуу цөсний хүүдийн чулууны 20-30-д голдуу ахимаг насныханд тохиолддог ба ЦЕЦ руу шилжиж орох нь элбэг. Зураг 7-д Johnston DE, (1993) нарын нөсөөний хар чулуу үүсэх эмгэг жамыг тайлбарласан загварыг үзүүлэв.
Зураг 7. Нөсөөний хар чулуу үүсэх эмгэг жам
Билирубин нь усанд уусдаггүй, сийвэнд альбуминтай нэгдсэн хэлбэрээр байдаг, хортой нэгдэл. Элгэнд очиж глюкуроны хүчилтэй нэгдэн хоргүй хэлбэрт шилжин усанд уусдаг болж холбоот (билирубин моно ба диглюкуронид) нэгдэл байдлаар цөсөөр ялгарна. Нөсөөний чулуу үүсэхэд билирубины холбоот нэгдэл (билирубин моноглюкуронид) цөсөнд ихээр үүсэх нь уялдаатай. Цус задралын цус багадалтын үед холбоот бус билирубин цөсөнд асар ихээр нэмэгддэг.
Холбоот билирубин нь цөсний хүүдийн нянгаас ялгарах -глюкуронидаза ферментийн нөлөөгөөр холбоот бус хэлбэрт шилжих ба цөс холбоот бус билирубинээр ханаж эхэлнэ.
Нөгөө талаас цөсний хүчлийн шүүрэл буурснаас кальцийн ионы хэмжээ нэмэгдсэнээс кальци билирубинат тунадасжиж эхлэнэ. Иончлогдсон кальци нь цөсний мицелл ба цэврүүнд баригдаж, цөсний хүчлийн концентрац буурна. Кальци билирубинат нь чөлөөт радикалтай полимержин исэлдэж хар нөсөөт чулуу үүснэ.
ЦХ-ийн үрэвслийн үед цөс хүчилших ажиллагаа өөрчлөгдсөнөөс цөс кальци карбонат ба фосфатаар ханаж хүчиллэг орчинд билирубины холбоот нэгдэл тунадасжиж нөсөөний чулуу үүсэх үндэс болно. Нөсөөний хар чулууны үед ЦХ-ийн хөдөлгөөний үйл ажиллагаа алдагдаагүй байдаг.
Мөн билирубины солилцоонд оролцдог уридин–дифосфо-глюкуронилтрансфераза (УДФ-Г) ферментийн идэвх өөрчлөгдсөнтэй холбоотой үүсдэг гэж томъёолсон.
Ихэнх нөсөөний хар чулуу нь архаг цус задралын эмгэг ялангуяа хадуур хэлбэрт эсийн цус багадалт, зүрхний хавхлаг солих хагалгаа, архины шалтгаант элэгний хатуурал өвчин мөн шарлах хам шинж Криглер-Найяр ба Жилбертийн хам шинжийн үед тохиолддог. Элэгний өвчний үед нөсөөний бодисын ялгаралт өөрчлөгдөж хэвийн бус бүтэцтэй билирубин ялгарснаас ЦЧ үүснэ. Иймээс элэгний хатуурал болон элэгний анхдагч билиар хатуурлын үед нөсөөний чулуу элбэг тохиолдоно.
• Нөсөөний бор чулуу үүсэх механизм
Нөсөөний бор чулуу голдуу ЦЕЦ-д үүсэх бөгөөд цөсний замын халдвар, цөсний зогсонгишол чухал үүрэгтэй. Найрлагадаа кальци билирубинат, өөхний хүчлүүд (стеарины ба пальмитины) мөн бага хэмжээгээр кальци фосфат ба карбонат, холестерин агуулна. Нөсөөний бор чулуу нь анаэроб нянгийн халдварын үр дүнд бий болдог. Энэ нь чулууны төвд нянгийн бие (цитоскелет) олдсоноор батлагдсан. Naynun 1892 онд цөсний хүүдийн хана үрэвсэн гэмтэж хучуур эд гуужих, салс шүүрэл, нян, гадны биет хуримтлагдаж байгаа нь чулуу бий болох анхны үүсвэр юм гэжээ. Чулууны голд уургийн төрлийн бодис байдгийг илрүүлсэн нь тэнд бичил биетэн байсантай холбоотой гэж тайлбарласан.
Эрдэмтэдийн судалснаар нянгийн -глюкуронидаза ферментийн нөлөөгөөр холбоот бус билирубин, холбоот бус цөсний хүчил (хүчиллэг гидролаза), фосфолипидээс пальмитины ба стеарины хүчил (фосфатаза А) ялгарна. Эдгээр анионы бүтээгдхүүнүүд нь кальцийн ионтой нэгдэн үл уусах кальцийн нэгдэл үүсгэж чулуу үүсгэнэ. Нянгаас ялгарах фосфолипаза фермент нь фосфатидилхолиныг лизолецитин ба өөхний хүчил болгож задалдаг. Мөн цөсний хүчлүүдийн холбоос задарч чөлөөт цөсний хүчил болно. Ийнхүү чөлөөт цөсний хүчил, өөхний хүчил, холбоот бус билирубин дээр кальцийн ион тунадасжин кальци билирубинатын нэгдэл үүсгэнэ. Энэ нь нөсөөний чулууны гол нэгдэл гэж тогтоожээ. Эдгээр судлаачдын гаргасан бүдүүвчийг зураг 8-д харуулав.
Зураг 8. Нөсөөний бор чулуу үүсэх эмгэг жам
НЧ үүсэхэд билирубины холбоот нэгдэл (билирубин моноглюкуронид) цөсөнд ихээр үүсэх нь уялдаатай. Цус задралын цус багадлын үед холбоот бус билирубин цөсөнд асар ихээр нэмэгддэг. Холбоот билирубин нь цөсний хүүдийн нянгаас ялгарах -глюкуронидаза ферментийн нөлөөгөөр холбоот бус хэлбэрт шилжих ба цөс холбоот бус билирубинээр ханаж эхэлнэ.
Үүнээс гадна цөсний зогсонгишил, салс хурах, нян үржих зэрэг нь ЦХ төдийгүй ЦЕЦ-ын дотор чулуу үүсэх нөхцлийг бүрдүүлдэг. Нөсөөний бор чулуу цөсний цоргын нарийслийн дээр (хатингаршилт холангит) эсвэл цөсний замын өргөссөн хэсэгт (Каролийн өвчин) үүсдэг.
Зүүн өмнөд Азийн орнуудад цөсний замд тохиолдох Клонорхис синенсис, Аскарис лумбрикойдес зэрэг шимэгч хорхойн халдвар нь ЦЧ үүсэхэд нөлөөтэй. Цөсний чулуунд шимэгчийн өндөг (аскарид, шистоматоз) цөөнгүй байдгийг илрүүлжээ. L. Bockus 1976 онд 65 чулууны 32.6-д нян ургасныг тогтоосон.
Дээд гэдэсний Фатер хөхлөгийн цүлхэн нь цөсний ерөнхий цоргын (ЦЕЦ) төгсгөлийн хэсэгт нянгийн үржих таатай нөхцлийг бүрдүүлдэг тул тэнд нөсөөний бор чулуу үүсэх нь элбэг [Donavan JM, 1999].
Сүүлийн үед нөсөөний чулуу төдийгүй холестериний чулуу үүсэлтэд нянгийн нөлөө байна гэдгийг баталсан судалгаанууд бий. Дараа нь ЦЧ-аас хеликобактер пилорийн ДНХ ба хеликобактерийн бусад төрлүүд олдсон. Цөсний чулууны төвөөс Эшерих колийн ДНХ олсон.
1988 онд Финляндын эрдэмтэд Neva Ciftcioglu ба Olavi Kajander нар зөвхөн хүн болон хөхтөн амьтны цусанд үржиж чаддаг маш жижиг хэмжээтэй, удаан ургадаг нанобактер илрүүлсэн. Энэ бактер нь хүний зүрх, судасны хатуурал, бөөр ба цөсний чулуу, нүдний болорын цайралт, үений үрэвсэл зэргээс олдсон бөгөөд орчин үед цөсний чулуу үүсэх, цөсний хүүдийн фиброз, шохойжилтод нанобактер нөлөөтэй гэж үзэж байна. ЦЕЦ-ын чулууны найрлагад өөхний хүчил байгааг илрүүлсэн бөгөөд өөхний хүчлийн чулуу баруун Европын орнуудад 4, Японд 12 тохиолдож байгааг тэмдэглэсэн.
Оросын судлаач В. А. Галкин [2003] цөсний хүүдийд үрэвслийн процессгүйгээр цөсний чулуу үүсэхгүй, цөсөн дэх холестериний хэмжээ ихэссэн болгонд холестериний чулуу үүсэхгүй гэжээ.
Ном зүй
1. Дадвани С. А., Ветшев П. С. Желчнокаменная болезнь. –Москва. -2000. -C. 1-58, 70-75.
2. Дедерер Ю. М, Крылова Н. П, Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь. -М. Медицина. -1983. -С. 5-80.
3. Зайцев В. Т, Гуревич З. А, Почепцов В. Г. Желчнoкаменная болезнь. Харьков. –1979. –С. 24-39, 64-85.
4. Мараховский Ю. Х. Желчнокаменная болезнь. Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –2003. -¹1. –С. 81-92.
5. Минушкин О. Н, Бурдина Е. Г. Желчнокаменная болезнь. Клин. мед. –1990. -¹3. –С. 35-44.
6. Тюрюмин Я. Л. Закономерности морфо-функциональных нарушений в желчном пузыре и печени в патогенезе холестеринового холелитиаза. Автореферат дисс. На соискание ученой степени док. мед. наук. Иркутск. 2000.- 28 c.
7. Цуканов В. В и др. Распространенность холелитиаза у этнических Монголоидов Сибири. Росс. журн. гастроэнтерол. геп. кол. –2002. ¹2. –С. 50-53.
8. Acalovschi M. Cholesterol gallstones. Postgrad Med 2001;77:221-229.
9. Admirand WH, Small DM. The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man. J Clin Invest 1968;47:1043-52.
10. Afdhal NH. Crohn\\\'s and Stones. Am J Gastroenterol 1999;5(94):1130-1132.
11. Afdhal NH. Management of gallstones and their complications. Am Fam Physician 2000;61:1673-80, 1687-88.
12. Apgar B. Gallbladder Disease in Women Receiving ERT. 2000:7(3):162-7.
13. Attili AF, Capocaccia R, Carulli N et al. Factors associated with gallstone disease in the MICOL experience. Multicenter Italian Study on Epidemiology of Cholelithiasis. Hepatology 1997 Oct;26(4):809-18.
14. Bateson MC. Gallbladder disease. BMJ 2001;323:1170-73.
15. Beckingam IJ. Gallstone disease in England. BMJ 2001;322:91-94.
16. Been JM, Bills PM, Lewis D. Electron probe microanalyisis in the study of gallstone. Gut 1977 Oct;18(10):836-42.
17. Bekele Z, Tegegn K. Cholecystitis: the Ethiopian experience, a report of 712 operated cases from one of the referral hospitals. Ethiop Med J. 2002 Jul;40(3):209-16.
18. Carey MC, Small DM. Kinetics and mechanism of gallstone formation. J Clin Invest. 1978;61:998-1002.
19. CHANG T, LO SK, SHYR H et al. Hepatitis C virus infection facilitates gallstone formation. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2005 Sep; 20 (9) :1416.
20. Cynthia WKo, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Int Med 1999;130(4):301-310.
21. Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Diseases of the gallbladder and bile duct. 1998. 1725-36.
22. Guo RX, He SG, Shen K. The bacteriology of cholelithiaisis—China versus Japan. Jpn J Surg 1991 Nov;21(6):606-6126.
23. Ho KJ, Lin XZ, Yu SC et al. Cholelithiasis in Taiwan. Gallstone characteristics, surgical incidence, bile lipid composition, and role of beta-glucuronidase. Dig Dis Sci 1995 Sep;40(9):1963-73.
24. Kim IS, Myung et al. Classification and nomenclature of gallstone revisited. Yonsei Medical Journal 2003;44(4):561-570.
25. Kurilovich SA, Reshetnikov OV, Shakhmatov SG et al. Prevalence of and risk factors for gallstones in female population of Novosibirsk. Ter Arkh. 2000;72(2):21-6.
26. Lee SP. Gallstones. Current opinion in Gastroenterol. 2001;17:463-67.
27. Leoci C, Chiloiro M, Guerra V, Misciagna G et al. Genetic epidemiology of cholelithiasis. A case-control study of a population. Minerva Gastroenterol Dietol 1991 Jan-Mar;37(1):35-9.
28. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002 Jun;235(6):842-9.
29. Nakayama F, Soloway RD, Nakama T et al. Hepatolithiasis in East Asia. Retrospective study. Dig Dis Sci 1986 Jan;31(1):21-6.
30. Sleisenger Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease / pathophysiology / diagnosis / management. Saunders. 2002. 7th ed. Chapter 55. Vol. 2. P. 1065-1086.
31. Swidsinski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstone pathogenesis. Front Biosci 2001 Oct 1;6:E93-103.
32. Torgerson JS, Lindroos AK, Naslund I et al. Gallstones, gallbladder disease, and pancreatitis: cross-sectional and 2-year data from the Swedish Obese Subjects (SOS) and SOS reference studies. Am J Gastroenterol. 2003 May;98(5):1032-41.
33. World Health Organization. The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI. 2004.
34. B. Dagvadorj, B. Oyuntsetseg, N. Bira et al. “Prevalence of cholelithiasis in Mongolia”, Mongolian Journal of Health Sciences. 2007, Vol 4, №1, p.37-42.
35. B. Dagvadorj, B. Oyuntsetseg. “Current situation of GSD morbidity, risk factors and clinical manifestation”, Biliary tract disease diagnosis, treatment and prevention. Conference of internist, gastroenterologyst and GI surgeon. UB. 2007. 14-21.
36. B. Oyuntsetseg, B. Goosh, B. Dagvadorj. “Risk factors for gallstone disease in adult”, World congress of Internal Medicine, 10-13 Nov, 2006, Taipei, Taiwan.
37. B. Oyuntsetseg, V. Delgermaa, Ts. Sarantuya, G. Enkhdolgor. “Gallstones in patients with liver cirrhosis”, J Gastroenterol Hepatol 2005 Oct 20;(Suppl):A323.
2. Дедерер Ю. М, Крылова Н. П, Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь. -М. Медицина. -1983. -С. 5-80.
3. Зайцев В. Т, Гуревич З. А, Почепцов В. Г. Желчнoкаменная болезнь. Харьков. –1979. –С. 24-39, 64-85.
4. Мараховский Ю. Х. Желчнокаменная болезнь. Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –2003. -¹1. –С. 81-92.
5. Минушкин О. Н, Бурдина Е. Г. Желчнокаменная болезнь. Клин. мед. –1990. -¹3. –С. 35-44.
6. Тюрюмин Я. Л. Закономерности морфо-функциональных нарушений в желчном пузыре и печени в патогенезе холестеринового холелитиаза. Автореферат дисс. На соискание ученой степени док. мед. наук. Иркутск. 2000.- 28 c.
7. Цуканов В. В и др. Распространенность холелитиаза у этнических Монголоидов Сибири. Росс. журн. гастроэнтерол. геп. кол. –2002. ¹2. –С. 50-53.
8. Acalovschi M. Cholesterol gallstones. Postgrad Med 2001;77:221-229.
9. Admirand WH, Small DM. The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man. J Clin Invest 1968;47:1043-52.
10. Afdhal NH. Crohn\\\'s and Stones. Am J Gastroenterol 1999;5(94):1130-1132.
11. Afdhal NH. Management of gallstones and their complications. Am Fam Physician 2000;61:1673-80, 1687-88.
12. Apgar B. Gallbladder Disease in Women Receiving ERT. 2000:7(3):162-7.
13. Attili AF, Capocaccia R, Carulli N et al. Factors associated with gallstone disease in the MICOL experience. Multicenter Italian Study on Epidemiology of Cholelithiasis. Hepatology 1997 Oct;26(4):809-18.
14. Bateson MC. Gallbladder disease. BMJ 2001;323:1170-73.
15. Beckingam IJ. Gallstone disease in England. BMJ 2001;322:91-94.
16. Been JM, Bills PM, Lewis D. Electron probe microanalyisis in the study of gallstone. Gut 1977 Oct;18(10):836-42.
17. Bekele Z, Tegegn K. Cholecystitis: the Ethiopian experience, a report of 712 operated cases from one of the referral hospitals. Ethiop Med J. 2002 Jul;40(3):209-16.
18. Carey MC, Small DM. Kinetics and mechanism of gallstone formation. J Clin Invest. 1978;61:998-1002.
19. CHANG T, LO SK, SHYR H et al. Hepatitis C virus infection facilitates gallstone formation. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2005 Sep; 20 (9) :1416.
20. Cynthia WKo, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Int Med 1999;130(4):301-310.
21. Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Diseases of the gallbladder and bile duct. 1998. 1725-36.
22. Guo RX, He SG, Shen K. The bacteriology of cholelithiaisis—China versus Japan. Jpn J Surg 1991 Nov;21(6):606-6126.
23. Ho KJ, Lin XZ, Yu SC et al. Cholelithiasis in Taiwan. Gallstone characteristics, surgical incidence, bile lipid composition, and role of beta-glucuronidase. Dig Dis Sci 1995 Sep;40(9):1963-73.
24. Kim IS, Myung et al. Classification and nomenclature of gallstone revisited. Yonsei Medical Journal 2003;44(4):561-570.
25. Kurilovich SA, Reshetnikov OV, Shakhmatov SG et al. Prevalence of and risk factors for gallstones in female population of Novosibirsk. Ter Arkh. 2000;72(2):21-6.
26. Lee SP. Gallstones. Current opinion in Gastroenterol. 2001;17:463-67.
27. Leoci C, Chiloiro M, Guerra V, Misciagna G et al. Genetic epidemiology of cholelithiasis. A case-control study of a population. Minerva Gastroenterol Dietol 1991 Jan-Mar;37(1):35-9.
28. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002 Jun;235(6):842-9.
29. Nakayama F, Soloway RD, Nakama T et al. Hepatolithiasis in East Asia. Retrospective study. Dig Dis Sci 1986 Jan;31(1):21-6.
30. Sleisenger Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease / pathophysiology / diagnosis / management. Saunders. 2002. 7th ed. Chapter 55. Vol. 2. P. 1065-1086.
31. Swidsinski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstone pathogenesis. Front Biosci 2001 Oct 1;6:E93-103.
32. Torgerson JS, Lindroos AK, Naslund I et al. Gallstones, gallbladder disease, and pancreatitis: cross-sectional and 2-year data from the Swedish Obese Subjects (SOS) and SOS reference studies. Am J Gastroenterol. 2003 May;98(5):1032-41.
33. World Health Organization. The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI. 2004.
34. B. Dagvadorj, B. Oyuntsetseg, N. Bira et al. “Prevalence of cholelithiasis in Mongolia”, Mongolian Journal of Health Sciences. 2007, Vol 4, №1, p.37-42.
35. B. Dagvadorj, B. Oyuntsetseg. “Current situation of GSD morbidity, risk factors and clinical manifestation”, Biliary tract disease diagnosis, treatment and prevention. Conference of internist, gastroenterologyst and GI surgeon. UB. 2007. 14-21.
36. B. Oyuntsetseg, B. Goosh, B. Dagvadorj. “Risk factors for gallstone disease in adult”, World congress of Internal Medicine, 10-13 Nov, 2006, Taipei, Taiwan.
37. B. Oyuntsetseg, V. Delgermaa, Ts. Sarantuya, G. Enkhdolgor. “Gallstones in patients with liver cirrhosis”, J Gastroenterol Hepatol 2005 Oct 20;(Suppl):A323.
Нийтлэлийн нээгдсэн тоо: 6481
Сүүлд хийгдсэн
