Өгүүллийн PDF-ийг татах
Асцит бүхий элэгний циррозтой өвчтөнд хийх үнэлгээ
Элэгний өвчний үнэлгээ
Элэгний үйл ажиллагаа болон цус бүлэгнэлтийг үзэх
Стандарт цусны шинжилгээ Хэвлийн хэт авиа эсвэл компьютер томограф
Хоол боловсруулах дээд замын дуран (улаан хоолойн хураагуур суданы өргөслийг илрүүлэх, үнэлэх)
Заалттай өвчтөнүүдэд элэгний эдийн шинжилгээ буюу биопси (шалтгаан нь тодорхойгүй асцит болон элэгний циррозтой хүнд)
Бөөр болон цусны эргэлтийн үйл ажиллагааны үнэлгээ
Сийвэнгийн креатинин болон электролитийн үнэлгээ
Шээсний натрийн хэмжээ (24 цаг цуглуулсан байх нь илүү мэдээлэлтэй)
Шээсний уургийн хэмжээ (24 цаг цуглуулсан байх нь илүү мэдээлэлтэй) Цусны даралт хэмжих
Асцитийн шингэний үнэлгээ Эс тоолох Бактери өсгөвөрлөх Нийт уургийн хэмжээ Бусад үзүүлэлтүүд (альбумин, лактатдегидрогеназе, глюкоз, амилазе, триглицерид, эс судлал)
Ангилал
1.Хүндрэлгүй асцит: Халдвар болон элэг-бөөрний (гепаторенал) хам шинж үгүйсгэгдсэн асцит. Дараах зэрэг болгоно:
1-р зэрэг (хөнгөн): Зөвхөн хэт авиан шинжилгээгээр тодорхойлогдож буй асцит.
2-р зэрэг (дунд): Бодит үзлэгээр хэвлий тэгш хэмтэй тэлэгдэж, мэдэгдэхүйц асцит.
3-р зэрэг (хүнд): Бодит үзлэгээр хэвлий илэрхий томорсон нь мэдэгдэж буй асцит.
2.ЭМИЙН эмчилгээнд үр дүнгүй буюу рефрактор асцит нь 2 янз байна:
Шээс хөөх эмэнд тэсвэртэй асцит: Хоолны давсыг хязгаарлан (5.6г/хоног), шээс хөөх эмийн эмчилгээг өндөр тунгаар (спиронолактон 400мг болон фуросемид 160мг) 7 хоногийи турш хийгээд үр дүнгүй
байгаа тохиолдол.
Шээсхөөх эм хэрэглэх боломжгүй асцит: Шээс хөөх эмчилгээний улмаас хүндрэл үүсч, эмийг үр дүнтэй тунгаар хэрэглэх боломжгүй болсон тохиолдол.
Оношлогоо
Элэгний цирроз нь нийт асцитийн шалтгааны 85 хувийг эзэлдэг. Үлдсэн 15 хувьд иь элэгний бус шалтгаанаас сул шингэн хуримтлагдана. Зарим шалтгааны улмаас үүссэн асцит нь шээс хөөх эмчилгээнд үр дүнгүй байдаг тул (жишээлбэл гялтангийн хавдар) асцитийн шалтгааныг зөв тодорхойлох нь эмчилгээнд маш чухал юм.
Анамнез болон бодит үзлэгээр 2, 3-р зэргийн асцитыг илрүүлэх боломжтой
Багажийн ииинжилгээнээс хэвлийн хэт авиагаар бодит үзлэгээр илрүүлэхэд төвөпгэй бага хэмжээний шингэнийг оношлож батлах боломжтой. Хэт авиан шинжилгээ нь асцит үүсэлтийг батлахаас гадна цирроз, элэгний хавдар, үүдэн венийн тромбоз, дэлүү томролт байгаа эсэхийг давхар харуулна. Компьютер томографийн шинжилгээ нь мэдрэг боловч үнэтэй арга юм.
Парацентез (хэвлийн хатгалт) хийж асцитийн шингэнийг авч харж үнэлэх, лабораториор шинжилнэ.
Оношлогооны парацентез нь асцитийн шалтгааныг тогтоох хамгийн хурдан, хямд арга юм. Хэдийгээр парацентез хийлгэсэн нийт өвчтний 71 хувьд нь протромбиний хугацаа өөрчлөгдсөн байсан боловч зөвхөн 1 хувьд нь хүндрэл (хэвлийн ханын гематом) гарсан байна. Хатгалтын зүүгээр гэдэсний гялтанг гэмтээх, гэдэс цоолох зэрэг хүндрэл маш цөөн тохиолддог, 1000 ажилбар тутамд нэгээс цөөн тохиолддог(<1/1000).Эмыэлзүйнхувьдилэрхий байх фибринолиз, судсан дотор цус түгээмэл бүлэгнэх хам шинж (ДВС) нь парацентез хийх эсрэг заалт болно. Цус бүлэгнэлтийн ямар өөрчлөлтийн үед парацентез хийж болохгүй талаарх судалгаа одоогоор хангалтгүй байна. Эмнэлзүйд илэрхий, шинээр үүссэн асцитын тохиолдол бүрт парацентез хийж асцитийн шингэнээс дээж авах шаардлагатай. Цус алдалт маш цөөн тохиолддог тул урьдчилан сэргийлэх зориолгоор шинэ хөлдөөсөн сийвэн хийх шаардлагагүй.
Парацентез хийх цэг: Хэвлийн гол шугамаар хүйсний доор эсвэл Мак Бурнейн цэгт хатгалт хийж болох боловч хэвлийн зүүн доод 1/4-т, сүүжний урд төвгөрөөс 2 хуруу дотогш, дээш байрласан цэгт хэвлийн хана илүү нимгэнээс гадна шингэн ихээр хуримтлагдсан байдаг. Таргалалт зэргээс шалтгаалан бодит үзлэгээр асцит илрүүлэх боломжгүй бол хэт авианы тусламжтай хатгаж болно.
Асцитийн шингэнийг үнэлэх нь:
Оношлогооны зорилгоор 20 мл шингэн авах ба дараах үзүүлэлтүүдийг судална.
A. Хүндрэлгүй циррозын үед шингэнд цагаан эсийн тоо, нийт уураг, альбумины хэмжээг тодорхойлно.
B. Асцитийн шингэн халдварлагдсан байх эрсдэлтэй (халууралт, хэвлийн эмзэглэл, шалтгаан нь тодорхойгүй энцефалопати) тохиолдолд бактер өсгөвөрлөх шинжилгээ нэмж хийх шаардлагатай.
C. Хавдаршсан байх магадлалтай гэж сэжиглэж буй тохиолдолд эс судлалын шинжилгээнд 100 мл орчим шингэн илгээнэ.
Сийвэн асцитийн альбуминий градиент (СААГ) гэдэгухагдахуун гарч ирснээртрансудат эксудатийн шингэн гэсэн нэр томъёог халсан. СААГ-ийг сийвэнгийн альбуминий хэмжээнээс
асцитийн шингэний альбуминий хэмжээг хасаж тодорхойлно.
СААГ 11 г/л-ээс их үед үүдэн вений даралт ихсэлтэй холбоотой (магадлал 97%)
СААГ 11 г/л-ээс бага үед халдвар эсвэл хавдрын шалтгаантай
Асцитийн шингэний нейтрофил эсийн тоо >250 ммЗ тохиолдолд аяндаа үүсссэн перитонит (Spontaneous bacterial peritonitis) гэж үзнэ.
Циррозын шалтгаант асцитийн шингэнд улаан эсийн тоо 1000 ммЗ -ээс бага байдаг. Цусархаг шингэн (>50000 ммЗ) нийт циррозын шалтгаант асцитийн 2%-д тохиолдоно. Цусархаг шингэнтэй циррозын 30%-д давхар элэгний емен үссэн байдаг.
Асцитийн шингэнд амилаза ендер байх нь нойр булчирхайн гаралтайг батална. Эмнэл зүйд нойр булчирхайн евчин сэжиглэж буй тохиолдолд амилаза ферментийг асцитийн шингэнд тодорхойлох заалттай.
Асцитийн шингэний эс судлалын шинжилгээний (цитологи) 7%-д нь эерэг гардаг боловч уг шинжилгээний хавдаршсан асцитийг мэдрэх чадвар 60-90% байдаг. Гэхдээ асцитийн шингэний эс судлалын шинжилгээ нь элэгний анхдагч хавдрыг оношлох арга биш юм.
Эмчилгээ: Циррозийн гаралтай асцитийн үндсэн эмчилгээ бол хоолны давсыг хязгаарлах, шээс хоох (диуретик) болон уураг нөхөх юм. Диуретик эмчилгээ Диуретик эмчилгээг эхлэхэд анхаарах зүйлс:
• Зевхен хүнсний давсны хязгаарлалт хийсэн тохиолдолд үр дүнтэй. • Сийвэнгийн электролит, рН болон бөөрний үйл ажиллагаа (креатинин) хэвийн тохиолдолд эмчилгээг эхэлж болно. Эмчилгээ эхэлсэн бол дээрх 3 үзүүлэлтийг өдөр бүр хянах шаардлагатай.
Эмийг хамгийн бага тунгаас эхлэх, Үр дүнгүй тохиолдолд тунг аажим нэмэх хэрэгтэй.
Асцит шимэгдсэн тохиолдолд барих тунд шилжүүлэх.
Асцитийн шингэний эргэн шимэгдэх чадвар дээд тал нь 700-900 мл/хоног байдаг учир биеийн жингийн бууралт өдөрт 750 граммаас ихгүй байх ёстой.
Үүдэн венийн даралт ихсэлт тод илэрсэн үед гэдэсний шимэх үйл ажиллагаа буурдагтай холбоотой эмийг тарьж хэрэглэх нь үр дүнтэй.
Диуретик эмчилгээг хийх явцад хэвтрийн дэглэм сахих нь үр дүнтэй ээхийг нотолсон судалгаа хийгдээгүй байна.
Элэгний циррозийн гаралтай асцитийн үед шээсхөөх гол эм бол спиронолактон боловч энэ эм нь натриурезийг удаан ихэсгэдэг онцлогтой. Спиронолактоныг дангаар хэрэглэсэн тохиолдолд биеийн жин буурах хүртэл нилээд хэд хонодог (3). Спиронолактоныг дангаар хэрэглэх нь фуросемидийг дангаар хэрэглэснээс илүү үрдүнтэй ч өвчтөнгэмнэлэгт хэвтсэн өдрөөс эхлэн дээрх 2 эмийг хамт өгөх нь зүйтэй юм. Эхлэх тун нь спиронолактоны хувьд 100 мг/хоног, фуросемидийн хувьд 40 мг/ хоног бөгөөд аль алийг нь өдөрт 1 удаа, өглөөд ууна. Спиронолактоны оронд Амилоридийг хоногт 10 мг-аар хэрэглэж болно.
Спиронолактоны хагас задралын хугацаа нь эрүүл хүнд 24 цаг байдаг бөгөөд циррозтой өвчтөнд илүү уртассан байдаг. Хагас задралын хугацаа нь урт учраас хоногийй тунг хувааж өгөх шаардлагагүй юм. Цохилтын тун хэрэглэж болох боловч үр дүнгийн талаар судлагаа хийгдээгүй байна. Фуросемидийг мөн өдөрт 1 удаа өгөхийг зөвлөдөг.
Спиронолактоныг 100 мг/хоног, фуросемидийг 40 мг-аар хоногт уулгаад бөөрний натрийн ялгарал ихсэхгүй, биеийн жин буурахгүй байгаа үед дээрх 2 эмийн тунг шаардагдах хэмжээгээр зэрэг нэмэх хэрэгтэй (жишээлбэл: спиронолактони 200мг + фуросемид 80мгулмаар спиронолактони ЗООмг + фуросемид 120мг эцэст нь йпиронолактони 400мг + фуросемид 160мг). Фуросемид хэрэглэхээс өмнө спиронолактоны тунг 400 мг/хоног хүртэл аажим хэмэ,х нь диурезийг удаашруулхаас гадна гиперкалеми үүсгэх аюултай.
Ихэнх тохиолдолд спиронолактон болон фуросемидийн хоногийн тунгийн харьцаа 100:40 байхад цусан дахь калийн хэмжээ
тогтвортой байдаг (нормокалиеми). Цусны калийн хэмжээний алдагдлыг 2 эмийн тунгийн харьцааг өөрчлөх замаар засаж болно.
Давс хязгаарласан хооллолтын суурин дээр спиронолактон, фуросемидийн хослол эмчилгээний үр дүн 90% байдаг.
Дараах тохиолдолд диуретик эмчилгээг зогсооно:
Энцефалопати үүсэх Шингэн хязгаарласан ч сийвэнгийн натрийн хэмжээ 120 ммоль/л-ээс буурах
Сийвэнгийн креатининий хэмжээ 2,0 мг/ дл-ээс (180 |л\юль/л) ихсэх
Сийвэнгийн калийн хэмжээ өөрчлөгдсөн үед 2 эмийн тунгийн харьцааг өөрчлөх замаар зохицуулж болдог учир энэ тохиолдолд ихэвчлэн эмчилгээг зогсоох шаардлагагүй байдаг.
Бөөрний фильтрацийг огцом бууруулдагтай холбоотой диуретикийг циррозтой өвчтөнд судсаар хэрэглэхээс аль болох зайлсхийх хэрэгтэй. Хэрвээ богино хугацаанд жин бууруулах шаардлагатай бол эмчилгээний парацентези хийх нь зүйтэй юм.
Бөөрний паренхимийн өвчтэй хүмүүст (диабетийн нефропати) фуросемидийн тунг стандартаас ихэсгэх, харин спиронолактоны тунг багасгах шаардлагатай. Простогландин ингибитор эмүүд нь (стеройд бус үрэвслийн эсрэг эмүүд) диурезийг саатуулах, бөөрний дутагдлыг дэмжих, хоол боловсруулах замын цус алдалт үүсгэх эрсдэлтэй учир хэрэглэхээс зайлсхийх шаардлагатай.
Хэвлийн хөндийд агуулагдах чөлөөт шингэний хэмжээ багассанаар өвчтөний зовиур багасгаж өгөхөөс гадна элэгний гидроторакс болон ивэрхий үүсэхээс сэргийлнэ.
B. Уураг нөхөх
Ийлдсэн дэх альбуминий хэмжээ 30 г/л-ээс буурсан тохиолдолд альбумин нөхөх эмчилгээ хийнэ. Альбуминийг нөхөх нь сийвэнгийн коллойд-осмос даралтыг ихэсгэж судаснаас шингэн нэвчилтийг бууруулах нөлөөтэй. Нэг удаад 20%-100мл-ийг хийх бөгөөд 5-6 удаа хийнэ.
C. Эмчилгээний парацентези
Заалт: Рефрактор асцит. Энэ хэлбэр нь циррозийн шалтгаант асцитийн 10-15% тохиолддог.
Аргачлал: Цусны бүлэгнэх чадвар хангалттай байх шаардлагатай. Хэсгийн мэдээ алдуулалт, халдваргүйжүүлэлт хийсний дараа хатгалт хийнэ. Хатгалтыг хэвлийн гол шугамаар хүйсний доор хатгалт хийж болох боловч хэвлийн зүүн доод 1/4-т, сүүжний урд төвгөрөөс 2 хуруу дотогш, дээш байрласан цэгт хэвлийн хана илүү нимгэнээс гадна шингэн ихээрхуримтлагдсан байдаг. Таргалалтзэргээс шалтгаалан бодит үзлэгээр асцит илрүүлэх боломжгүй бол хэт авианы тусламжтай хатгаж болно. Хатгалт хийхдээ арьсыг татаж хинэ. Энэ нь арьсны бүх давхарга нэг цэгт цоорохоос сэргийлнэ. Өдөрт дээд тал нь 6 литр шингэнийг 60-120 минутын туршид авч болно.
Эмчилгээний парацентезийг хийхэд асцитийн шингэнтэй хамт их хэмжээний уураг алдагдан өвчтөн гипопротейнемид орох эрсдэлтэй байдаг учир хэвлийн хөндийгөөс авах шингэний 1 литр бүрд 10 гр альбуминийг судсаар нөхөж өгнө (жиш: 6 литр шингэн авбал 20%-300мл альбумин). Альбуминий оронд илүү хямд Декстран 70-ыг асцитийн 1 литр шингэнд 10 гр байхаар хийж болно. Гэхдээ цусны бүлэгнэлт өөрчлөлттэй хүнд декстран хэрэглэх хориотой. Мөн парацентезипн улмаас үүссэн гемодинамикийн алдагдалын үед альбумин хийх нь декстран болон бусад сийвэн орлуулагчийг хийснээс илүү үр дүнтэй байдаг.
Их хэмжээний шингэн авсны дараа эргэлдэх цусны хэмжээ хэт багасахаас (гиповолеми) сэргийлж плазм орлуулагчийг хэрэглэнэ.
Хатгалтын дараа өвчтөнийг сайтар хянах (зүрх судас, электролит болон бөөрний үйл ажиллагаа) шаардлагатай. Дахин асцит үүсэхээс сэргийлж диуретик эмчилгээ (жиш: спиронолактон 200мг/хоног) хийнэ.
С. Нөөц эмчилгээ
Эмчилгээний парацентези давтан хийгээд үр дүн өгөхгүй байгаа тохиолдолд TIPS (Tran-sjugular intrahepatic portosystemic shunt) тавих эсвэл мэс заслын аргаар перитонеовенийн шунт эмчилгээ хийнэ.
Тавилан
Хөгжингүй орнуудад хийсэн судалгаагаар элэгний циррозитой өвчтөний 2 жил амьд явах магадлал асцит үүссэнээс хойш 50% байдаг. Тиймээс энэ тохиолдолд элэг шилжүүлэн суулгах талаар төлөвлөх хэрэгтэй.
Элэгний циррозийн үеийн нянгийн шалтгаант перитонит Асцитийн шингэн бохирдон, нянгийн гаралтай перитонит гэнэт үүсзх (spontaneous bacterial peritonitis) нь хэвлийн хөндийд халдварын голомт үгүйсгэгдсэн үед, асцитийн шингэн халдварлагдахбайдлыгхэлнэ. Барууны орнуудад асцит бүхий нийт өвчтөний 10-30%-д нянгийн шалтгаант перитонит илэрдэг.
Нянгийн гаралтай перитонитийн түгээмэл шалтгаан бол агаартан, грам сөрөг бактер, Escherichia Colt байх боловч грам эерэг кокк (Streptococcus), энтерококкийн халдвар сүүлийн үед тохиолдох болсон. Эдгээр үүсгэгч нь нийт тохиолдлын 70%-д илэрдэг.
Оношлогооны шалгуур Асцитийн шингэнд нейтрофил эсийн тоо 250 ммЗ -ээс ихсэх өөрчллөлт болно.
Эмчилгээ
Үндсэн: Цефалоспориний 3-р үеийн антибиотекуудаас сонгон, судсаар тарьж хэрэглэнэ. Цефотаксим нь хамгийн ихээр судлагдсан бөгөөд үүсгэгчийн 95%-д нь мэдрэг, асцитийн шингэнд өндер концентрацитай хуримтлагдаж чаддаг байна. Цефтриаксон, цефтазидим зэрэг бусад цефалоспоринуу, ко-амоксиклавыг хэрэглэх нь үр дүнтэй нь батлагдан.
Дахилтаас сэргийлэх: Фторхинолийн бүлгээс сонгон, удаан хугацаагаар уулгана. Норфлоксацинийг өдөрт 400 мг-аар уулгах
Хүндрэл: Аяндаа үүсэх бактерийн перитонитийн гол хүндрэл нь (30%) гепаторенал хам шинж юм.
Гепаторенал хамшинж илэрсэн үед хийх судас агшаах эмчилгээ
Судас агшаах эмчилгээг дараах эмээс сонгон хийх
Норэпинефрин (судсаар, 0.5-3.0 мг/ц)
Мидодрин+Октеотридийн. Мидодринийг 7.5 мг-аар хоногт 3 удаа уух, шаардлагатай бол тунг 12.5 мг хүртэл нэмэх, Октеотридийг 100мкг-аар хоногт 3 удаа арьсан дор тарих, шаардлагатай бол тунг 200мкг хүртэл нэмэх.
Терлипрессин (4-12 цаг тутамд 0.5-2.0 мг-аар судсаар)
Альбумин: Альбуминийг эмийн эмчилгээ эхэлсэн эхний едөр 1 гр/кг биеийн жинд бодож хийх ба цаашид өдөрт 20-40гр-аар судсаар хийнэ.
Эмчилгээний хугацаа: 5-15 хоног Эмчилгээг зогсоох шалгуур: Сийвэнгийн креатининий хэмжээ 1.5мг/дл-ээс буурах.
2. American Association for the Study of Liver Diseases: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis (2004)
3. World Gastroenterology Association: Management of ascites complicating cirrhosis in adults (2005)
4. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis., K P Moore and G P Aithal., Gut 2006;5!5;1-12
5. British Society of Gastroenterology. Care of patients with gastrointestinal disorders in the United Kingdom. An evidence based strategy for the future. London: British Society of Gastroenterology, March 2005
6. Pere Ginns, M.D., Andres C6rdenas, M.D., N/icente Arroyo, M.D., and Juan Rodi/is, M.D. Mlanagement of Cirrhosis and Ascites The new england journal of medicine 2004
1. Philips B, Ball C, Sackett D, et al. Oxford Centre for evidence-based medicine http://cebm. net/levels_of_evidence.asp 11 August 2006.
2. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66.
3. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-76.
4. Arroyo V, Gines P, Planas R, et al. Pathogenesis;, diagnosis, and treatment of ascites in cirrhosis. In: Bircher J, Benhamou J-P, Mclntyre N, et ail, eds. Oxford textbook of clinical hepatology. New York: Oxford University Press, Inc, 1999:697-731.
5. Jalan R, Hayes PC. Sodium handling in patients with well compensated cirrhosis is dependent on the severity of liver disease and portal pressure. Gut 2000;46:527-33.
6. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;39:841-56.
7. Caly WR, Strauss E. A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993;18:353-8.
8. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000;32:142-53.
9. Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran\'s Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:1517- 1542.
10. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et
al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001 ;33:464-70.
11. Ascites. In: Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 11th ed. Oxford, England: Blackwell Science, 2002: 127-46.
12. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Current management of portal hypertension. J Hepatol 2003;38:Suppl 1:S54-S68.
13. Sort P, Navasa M, Arroyo V, etal. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9.
14. Gatta A, Angeli P, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Merkel C. A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a stepped-care approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients. Hepatology 1991;14:231-6.
15. Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M, et al. Efficacy and safety of the stepped care medical treatment of ascites in liver cirrhosis: a randomized controlled clinical trial comparing two diets with different content of sodium. Liver 1993; 13:15662.
16. Fassio E, Terg R, Landeira G, et al. Paracentesis with Dextran 70 vs. paracentesis with albumin in cirrhosis with tense ascites: results of a randomized study. J Hepatol 1992;14:310-6.
17. Ginns P, Tity L, Arroyo V, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988;94: 1493-502.
18. Fern6ndez J, Navasa M, Gymez J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:140-8.
19. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1998;27:669- 74.
20. Tity L, Rimola A, Ginns P, Llach J, Arroyo V, Rodns J. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 1988;8: 27-31.
21. Grange JD, Roulot D, Pelletier G, et al. Norfloxacin primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites: a double-blind randomized trial. J Hepatol 1998;29:430-6.
