1ЭМШУИС, 2~Элэг эмнэлэг
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Уламжлалт анагаах ухаанд баавгайн цөсийг эрт дээр үеэс ялангуяа дорно дахины эмнэлэгт хэрэглэж ирсэн бөгөөд гэвч энэхүү бүтээгдхүүн элбэг биш олдоцтой учраас хэрэглээ нь хязгаарлагдмал байжээ. Өнөө үеийн мэдлэгийн түвшинд авч үзвэл баавгайн цөсний эмчилгээнд хэрэглэгдцэг гол найрлага нь урсодезоксихолийн хүчил (УДХ) билээ. Өнгөрсөн зууны тавиад оны үед УДХ нийлэгжүүлэн гаргаж авсан нь эмчилгээнд өргөн хэрэглэх боломжийг нээсэн юм. УДХ -ийг янз бүрийн нэртэйгээр эмнэлэгт хэрэглэгддэгч Монголд одоохондоо Урсофальк, Урсосан гэдэг хоёр бэлдмэл бүртгэгджээ. Иймд энэхүү зөвлөмжид дэлхий дахинаа илүү өргөнөөх хэрэглэгддэг Урсофалькиар төлөөлүүэн УДХ —ийн тухай толилуулав. Энэхүү эмийн идэвхитэй үйлчлэгч бодис -Урсодезоксихолийн хүчил..
Цагаан өнгийн желатин капсултай бөгөөд дотроо 250 мг УДХ агуулсан байдаг. Мөн эрдэнэшишийн цардуул, өндөр дисперсийн хоёрокись кремни, стеарат магни, ус, хоёр окись титан, додецилсульфат натриг агуулсан байна. Молекул жин нь 392,6. Метанол, этанол, цууны хүчилд уусна, усанд уусдаггүй. Агаар, гэрэл, чийг, өндөр температурт тэсвэртэй.
Фармакологийн идэвх
Урсодезоксихолийн хүчил нь хүний биед эндоген замаар үүсдэг гуравдагч цөсний хүчил юм. Нянгийн исэлдэлтийн нөлөөгөөр
хенодезоксихолийн хүчлээс 7-кетолитохолийн хүчил үүсэх ба түүнээс элгэнд
урсодезоксихолийн хүчил нийлэгжинэ. УДХ нь туйлшрал сайтай, мицелл үүсгэх нь бага тул хоргүй нэгдэл юм. Цөсөндэх цөсний хүчлийн давснууд нь ихэвчлэн хендезоксихолийн хүчил (ХДХ-38-54%), холийн хүчил (26-39%), дезоксихолийн хүчил (16-33%)-ээс тогтдог. Элэгний эсийн идэвхтэй үйл ажиллагааны үрээр дээрхи хүчлүүд ялгарч, цөсний холестролын тээвэрлэлтэнд чухал үүрэн гүйцэтгэснээр гэдэснээс тосыг шимэгдүүлнэ. Энэхүү ялгаралтын аливаа хямрал цөс зогшингшилд хүргэх ба ингэхэд элэгний эс доторхи эдгээр хүчлүүд өссөнөөр эсийг гэмтээж апоптоз ба үхжилд хүргэнэ. Харин УДХ дээрхи цөсний хүчлийн эс гэмтээх нөлөөг саармагжуулна. Хэвийн үед, хүний биед УДХ ба литохолийн хүчил маш бага тунгаар (0,1-5%) агуулагдана. УДХ хүчлээр эмчилгээ хийхэд ууж байгаа тунгаасаа хамааран цөсний хүчлүүдийн харьцаа өөрчлөгдөж УДХ бараг үндсэн бүрэлдхүүн нь болж бусад хүчлүүд эрс багасдаг.
Цөсний чулууг уусгах үйлдэл
Холестериний цөсний чулуу нь цөс холестеринээр хэт ханасан үед үүсдэг. цөсний хүчлийн шүүрэл багассан буюу хангалтгүй явагдсан үед цөсөнд холестериний шүүрэл ихэссэн тохиолдолд цөс холестеринээр хэт ханана. УДХ -ийг ууж хэрэглэхэд нэгдүгээрт цөсний хүчлийн наирлагыг өөрчилнө, хоёрдугаарт гэдсэнд холестерин шимэгдэхийг багасгаж ингэснээрээ холестериний цөсөнд шүүрэхийг багасгана. Үүнээс гадна УДХ нь холестеринтэй нэгдэх чадвартай бөгөөд шингэн кристалл үүсгэж холестериний чулууг хайлуулдаг.
Ходоодны сөргөө
Туйлшрал ихтэй, гидрофиль УДХ нь мицелл үүсгэх бараг чадварр/й боловч туйлшраагүй ХДХ-тэй нэгдэн холимог мицелл үүсгэх ба энэ үед ХДХ нь туйлшраагүй цөм, УДХ нь бүрхүүл нь болдог. Ийнхүү ХДХ-тэй нэгдсэнээр цөсний хүчлийн найрлага өөрчлөгдөхийн зэрэгцээ ходоодны рефлюктатын эс гэмтээх чадвар буурна.
Мөн туйлшрах шинжийнхээ ачаар УДХ-ийн хоёрлосон молекул үүсэж , энэ нь эсийн мембраны фосфолипидийн бүтцэд орж ингэснээрээ эсийн хана бэхжиж цаашид эс хордуулагч мицеллүүдэд мэдрэг бус болдог.
Анхдагч билиар цирроз
Элэгний цөс саатлын өвчнүүдийн үед шалтгаанаас үл хамааран эс дотор цөсний хүчил ба тэдгээрийн мицелл ихээр хуримтлагддаг. Энэ нь цөсний хүчлийн нийлэпжил хэвийн байхад ялгарах нь багасдагтай холбоотой.
Хуримтлагдсан цөсний хүчил нь эсийг хайлуулдаг. Анхдагч билиар цирроз даамжрахад цөсний хүчлээс гадна дархлааны механизм чухал үүрэгтэй.
УДХ нь анхдагч билиар циррозын үед үндсэн 3 механизмаар үйлчилнэ. Үүнд:
1. Туйлшраагүй цөсниихүчлийг гадагшлуулж хоргүй холимог мицелл үүсгэнэ
2. Эсийн мембраныг бэхжүүлнэ
3. Дархлааны процесст зохицуулах нөлөө үзүүлнэ. Эл нөлөө нь:
• УДХ нь цөсний эпител дээр HLA экспресслэлийг нь саатуулна.
• Анхдагч билиар циррозтой өвчтөний лимфоцитын байгалийн нядлагч эсийн (natural killer) идэвхийн хэвийн болгоно.
• Анхдагч билиар циррозтой өвчтөний лимфоцитын үйл ажиллагааг хэвийн болгоно.
Анхдагч билиар циррозтойын эрт үед фиброзын процессыг саатуулж улмаар циррозд даамжрахаас сэргийлдэг.
Үйлдэл тунгаас хамаарах нь: УДХ-ийн хоногийн тунг 1,8-5,8 мг/кг биеийн жинд хүргэхэд цөсний хүүдийд концентрац нь мөн дагаж өсдөг. Тунг цааш нэмэгдүүлэхэд тодорхой хязгаарт хүрээд цааш есдөггүй. Өдөр бүр 5мг/кг
тунгаар 3 cap хэрэглэхэд цөсний хүүдий дэх УДХ-ийн хэмжээ 47%, 10мг/кг цаашлаад 15мг/кгөдөрт уулгахад 55% байна.
Зураг 1. Цөсөн дэх УДХ концентрац уусан тунгаас хамаарах нь
Цөс чулуужих өвчний үед өдөрт 1 удаа уух, эсвэл өдөрт 2-3 удаа уухад эцсийн үр дүн нь ижил байжээ. Анхдагч билиар циррозын үед өдөрт 250 мг буюу 1 кг жинд 4 мг-аар хэрэглэхэд билирубин, шүлтлэг фосфатаза, ГОТ, ГПТ, у-ГТ идэвх буурч байсан. Тунг хоногт 500-700 мг болгоход шүлтлэг фосфатаза, у-ГТ идэвх буурч байсан боловч эхнийхтэй статистик магадтай ялгаагүй байсан.
Гаж нөлөө: УДХ нь цөс чулуужих өвчний үед хэрэглэгдээд олон жил болсон. 2% тохиолдолд суулгалт, 10% тохиолдолд чулууны шохойжилт ажиглагджээ. Анхдагч билиар циррозын үед УДХ удаан хэрэглэдэг (12-18 жил хүртэл). Гаж нөлөө бараг ажиглагдаагүй. Ганц нэг тохиолдолд баруун сүврэгдсээр өвдөж байсан. Циррозын сүүлийн шатанд байгаа
өвчтөнд хэрэглэхэд ховор тохиолдолд элэгний ээнэгшлээ алдах шинж ажиглагдаж байсан боловч эмийг зогсооход түргэн зуур эргэж байсан байна.
Бусад эмийн бодистой харилцан үйлчлэх нь
Цөс чулуужих өвчний үед УДХ хэрэглэхэд энэ нь хенодезоксихолийн хүчилтэй синергист үйлдэл үзүүлдэг. Хенодезоксихолийн хүчил нь элгэн дэх холестериний нийлэгшлийг саатуулахын зэрэгцээ мицелл үүсгэжчулууг хайлуулдаг бол УДХ нь холестериний шимэгдэлтийг саатуулж чулуун дахь холестринтэй шингэн кристалл үүсгэж түүнийг хайлуулдаг.
Холестирамин, холестипол, алмагель, антацид эмүүд нь УДХ-тэй нэгдэн түүний шимэгдэлтийг багасгаж үйлдлийг нь сулруулдаг. Тиймээс эдгээр эмүүдтэй зэрэг хэрэглэхгүй байхыг хичээх хэрэгтэй бөгөөд зайлшгүй шаардпага гарвал 2 цагаас доошгүй хугацааны зайтай хэрэглэнэ.
Урсофальк хэрэглэж байх үед циклоспорины гэдсээр шимэгдэх нь ихэсдэг тул ийм үед цусан дахь концентрацыг хянаж циклоспорины тунг зохицуулах шаардлага гардаг.
Шимэгдэлт: УДХ нь өлөн гэдэсний төгсгөл , цутгалан гэдсэнд шимэгдэнэ. Орчны рН 8 буюу түүнээс дээш байхад шимэгдэлт нь сайн явагдана. УДХ-ийн тунг нэмэгдүүлэхэд шимэгдэлт нь буурдаг. 4-р зурагт харуулав.
Шимэгдэн тархах нь УДХ-ийн 95-96% нь ийлдсийн уурагтай холбогддог. УДХ-ийн тархалт нь плазм болон энтеро-гепатик
Зураг 2.УДХ-ийн хоногийн тунгаас хамааран шимэгдэлт буурч байгаа нь системд явагддаг. Элэгний өвчтэй хүмүүсийн цөсөнд УДХ хамгийн бага байдаг. Энэ нь шимэгдэлт буурсантай (12 хуруу гэдсэнд эндогенмицелл цөсний хүчлээс үүсэх нь буурснаас) эсвэл шүүрэх нь багассантай холбоотой.
Гэдсэнд УДХ сайн шимэгдсэн ч элэгний клиренс түргэн явагдсанаас цусан дахь хэмжээ нь бага байдаг. Уусан тунгийн 50-75% нь First fast effect-д өртдөг. Гэвч цусан дахь УДХ-ийн концентрац нь эмчилгээний үр дүнд төдийлөн нөлөөтэй биш юм. Бэлдмэлийн эмчилгээний үр дүн нь зөвхөн энтеро-гепатик систем дэх тунгаас л хамаардаг.
Туршилтын явцад УДХ нь ихсээр орж байсан. Харин хөхний сүүнд тодорхойлогдоогүй .
Ялгарах нь: УДХ нь элгэнд глицин, гаурин, N-ацетилглюкозамин, глюкуроны хүчил, сульфаттай нэгддэг ба гэдсэнд УДХ-ийн метаболизм нь нянгийн нөлөөгөөр явагдана.Элгээр явж енгөрех үед УДХ нь глицин, гауринтэй нэгдэж N-ацил-коньюгат болно. Үүний дараа цөсөнд орж нарийн гэдэс рүү ялгарна. Нарийн гэдэсний төгсгөлийн хэсэгт шимэгдэлт идэвхитэй явагдана. Дахин элгэнд ирж цөсөнд орно. Нарийн гэдсэнд шимэгдээгүй үлдсэн УДХ нь нарийн гэдэсний төгсгөл, бүдүүн гэдэсний эхлэл хэсэгг нянгийн нөлөөгөөр задарснаар чөлөөт хүчил улмаар литохолийн хүчил үүснэ. Үүний нэг хэсэг нь элгэнд сульфаттай, нөгөө хэсэг нь глицин, гауринтэй нэгдэж дахин цөсөнд орно.
УДХ нь ихэвчлэн баасаар ялгардаг. Уусан тунгийн 37% нь ялгардаг байна.
Бөөрний сувганцраар эргэн шимэгддэггүй тул шээсээр бараг ялгардаггүй. Гэвч эрүүл хүмүүсийг бодоход цөс чулуужих өвчтэй хүмүүст 2-5 дахин ихээр ялгардаг. УДХ хагас задралын хугацаа нь 3-8 хоног юм. Хордлогын шинж: Тун хэтэрсэн үед суулгалт ажиглагдана. Гэхдээ тунг нэмэх тутам шимэгдэлт буурдэг :ул гаж нөлөө бараг тохиолддоггүй бөгөөд харин баасаар ялгарах нь ихэсдэг. Суулгалт ажиглагдсан үед тунг бууруулах шаардпэгят-й уүний дараа суулгапт ;:амдахгүй бол эмийг зогсооно. Жирэмсэн болон хехүүл үед хир зэрэг хортой болох нь сайн судлагдаагүй байна.
Хэрэглэх заалт:
1. Цөс чулуужих өвчний үед Хөгжсөн орнуудад холестериний чулуу 70-90% , нөсөөт чулуу 15-30% тохиолддог. Холестериний чулууны 75% , нөсөөт чулууны 25% нь холестерин байдаг. Цөс чулуужих өвчинг эмчлэх талаар мэс засалчид болон дотрын эмч нар олон жилийн турш маргасаар ирсэн. Олон удаа, ойр ойрхон өвдөлт дахиж байгаа, шинж тэмдгуүд тод илэрсэн, зовиур шаналгаа ихтэй үед мэс заслын эмчилгээ хэрэгтэй байдаг бол зовиур шаналгаагүй; хагалгаа хийлгэх хүсэлгүй буюу хагалгааны эрсдэлт хүмүүст эмийн эмчилгээ хийхийг зөвлөх нь зүйтэй.
Эмийн эмчилгээний үр дүн нь
♦ Өвчтөнг сонгох
♦ УДХ тун
♦ Эмчилгээний хугацаа зэргээс шууд хамарна.
Өвчтөнг зөв сонговол эмчилгээний үр дүн 75-80% хүрдэг.
♦ Цөсний өвдөлт олон удаа дахиж байгаа
♦ Цөс чулуужих өвчний хүндрэлтэй
♦ Элэгний цирроз
♦ Суулгалт
♦ Цутгалан гэдсээ тайруулсан
♦ Жирэмсэн хүмүүст эмийн эмчилгээ хийхгүй.
Өвчтен
♦ Эмээ тогтмол тасралтгүй уухад бэлэн
♦ Хэвийн жинтэй, эсвэл ядаж жингээ бууруулах сонирхолтой байх ёстой.
♦ Цэвэр холестериний чулуутай , өөрөөр хэлбэл рентгенд сүүдэргүй
♦ Чулуу нь 5 мм хүртэл байвал илүү сайн бөгөөд хамгийн том гэхэд 15 мм байх
♦ Цөсний хүүдийн үйл ажиллагаа хэвийн
♦ Цөсний хүүдийн талаас бага хувь нь чулуутай байх
♦ Цөсний ерөнхий сувагт чулуугүй
♦ Цөсний сувгууд чөлөөтэй
♦ Эстроген, клофибрат, антацид, холестирамин хэрэглэдэггүй байх ёстой.
Урсодезоксихолийн хүчлийг 12 мг/кг тунгаар өдөрт 1 удаа унтахын өмнө уулгана. Хоол идэхийн өмнөхөн уулгавал эмчилгээний үр дүн 62% байдаг бол унтахад нь уулгахад 71% үр дүнтэй байдаг. Энэ нь холестериний нийлэгжил ба шүүрлийн хоногийн ритмтэй тохирч байдагтай холбоотой. Цөсөн дэх холестериний хэмжээ шөнийн турш тасралтгүй өсөж, харин өдрийн турш буурч байдаг. Эм уухын өмнө сүү, эсвэл жаахан шоколад идэх нь эмийн үйлдэлд сайн нөлөетэй. 5 мм хүртэл чулуу уусах нь 79%-д тохиолддог бол 10 мм-ээс дээш хэмжээтэй үед 1/3-д л тохиолдоно. Эмчилгээ чулууны хэмжээнээс хамааран үндсэндээ 6-24 cap үргэлжилдэг.12 cap болоод ямар ч үр дүнгүй бол үргэлжлүүлэх шаардлагагүй. Эмчилгээ эхэлснээс 6 сарын дараа эхосонографийн болон рентген шинжилгээ хийхэд чулууны хэмжээ багассан бол эмчилгээний эцсийн үр дүн сайн гарна. 12 сарын турш эмчилгээ хийхэд үр дүн нь 90% байдаг. Эмчилгээний
явцад эхний 3 сард 7 хоногт 1 удаа ГОТ.ГПТ, ГГТ-ын хэмжээг хянаж байх ёстой ба 6 cap тутамд хэт авиан шинжилгээ хийнэ. Чулуу хайлсныг хэт авиан болон рентген шинжилгээгээр батална. Чулуу хайлснаас хойш 3 сарын турш УДХ уулгана. 3 жил дараалан жил бүр хэт авиан хяналт хийхэд чулуу үүсэхгүй бол 2-3 жил тутамд хяналт тавьж болно. Хэрвээ чулуу үүссэн бол дахин эмийн эмчилгээ хийнэ. Дахин чулуу үүсгэхгүйн тулд өвчтөн дэглэм сахих ёстой. Үүнд:
♦ Илүүдэл жингийн 'эсрэг тэмцэх
♦ Холестерин багатай хоол идэх
♦ Клофибратын төрлийн антилипидемийн эм, оэлдмэл хэрэглэхээс зайлсхийх
♦ Олон удаа, багаар хооллох
♦ Ислэг ихтэй, эрдэнэ шиш, ногоо, жимс идэх
♦ Унтахын өмнө нэг стакан сүү, эсвэл багахан шоколад идэх
2. Ходоодны сөргөө Энэ өвчний үед 150 мг-аар өдөрт 2 удаа 20-30 хоног уухад үр дүн 55% байна.
3. Анхдагч билиар цирроз 8-15 мг/кг/хоногт тунгаар 18 жил хүртэл хэрэглэсэн туршлага бий. Ядрах, арьс загатнах зэрэг эмнэлзүйн шинжүүд арилж, ГОТ.ГПТ, ГГТ, шүлтлэг фосфатаза, билирубин, холестерины хэмжээ буурах буюу хэвийн болж байсан. Гистологийн шинжилгээгээр үрэвслийн шинжүүд багасаж байжээ. Преднизолонтой хавсарч хэрэглэхэд үр дүн илүү байв. Ялангуяа гистологийн сайжрал илүү ажиглагдаж байсан. Харин өвчний 4-р үед үр дүн муу байсан. Албан ёсоор батлаагүй боловч хэрэглэж болох өвчнүүд
3. Анхдагч сорвижилт холангит Энэ үед УДХ хэрэглэхэд ядрах, загатнах, бөөлжих шинжүүд дарагдаж байсан боловч одоогоор нэгдсэн, хангалттай үр дүнд хүрсэн судалгаа алга байна.
4. Элэгний идэвхитэй архаг үрэвсэл 8-11 мг/кг/хоногт тунгаар 2-20 cap уулгахад ГОТ, ГПТ идэвх буурч байсан. ИФН эмчилгээтэй хавсарч хэрэглэхэд үр дүн илүү сайн болж байв.
5. Элэгний цирроз 300-600 мг/ хоногт тунгаар 14 хоногоос 30 cap хүртэл хэрэглэхэд билирубин буурч, баасаар өөх ялгарах нь багассан.Элэгний ферментүүдийн идэвх буурч байсан.
6. Архины гепатит Архи хэрэглэхгүйгээр 6 сарын турш УДХ уухад ГОТ, ГПТ , билирубин буурч байсан.
8. Эмийн гаралтай цөсний саатал Флуклоксациллин, фенотиазин, иммуносупрессив эмчилгээний үед үүссэн цөсний саатлыг УДХ эмчилж үр дүнд хүрсэн боловч эмчилгээг зозсоосноос хойш дахин цөс саатал үүсэж байжээ. Э.Жирэмсний цөс саатал Эмнэлзүй болон лабораторийн шинжилгээнд сайжрал өгсөн бөгөөд урагт ч сайнаар нөлөөлсөн байна.
10. Хүүхдэд тохиолдох цөс саатал Цөсний сувгийн нарийсал, цөсний хүчлийн нийлэгшлийн хямрал, Алагиллийн хамшинж, Билерийн өвчний үед үр дүн сайтай байсан.
11. Эрхтэн шилжүүлэн суулгах Сайн үр дүн өгч байсан ба ховхрох нь багасаж, шинжилгээний үзүүлэлтүүд сайжирсан байна.
