Өгүүллийн PDF-ийг татах
Abstract: Objective of study: To study of the effectiveness of HB V vaccinations in Mongolian Methods and subjects: We have studied 283 randomly selected children ages 0-15 (160 from Ulaanbaatar; 123 from rural nomadic of 4 province). All serum was analyzed for HBsAg and anti-HBs. Then, anti-HBs positive serum was tested for anti-HBc, to identificate of the immunity of HBV infection was natural or due to vaccination.
Results: HBsAg was detected in 5.6 % (16) children. But, in children from Ulaanbaatar city (UB) had 3.7 % (6) and from rural province had 8.1 % (10). Also, in children who were targeted for vaccination from UB only 1% (1) have detectable ITBsAg. The same aged rurnl nomadic group has 8.5 % (6) children positive for HBsAg.
In 117 children anti-HBs was detected. Seventy-eight (48.7%) of them living in UB and 39 (31.7%) in rural provinces. Regarding rural children, in the vaccinated age group, only 24.3 % had anti-HBs, in contrary to the 57% in UB. In serum collected from UB children with anti-HBs no anti-HBc was detected among the targeted vaccination age group, while the rural counter-part had 2 of 13 samples positive for anti-HBc Conclusion: The effectiveness or results of HBV vaccination is similar to that found in other countries. But, the coverage of vaccination in rural area is significantly lower than that of urban areas.
Оршил : Монгол улсын хүн амын дунд вируст гепатит В-ийн (HBV) халдвар өргөн тархсан нутагшмал шинж чанартай болохыг манай эрдэмтэд нотолсон билээ (Н.Нямдаваа 1986-1992, Д.Алимаа 1997). Ийнхүү хүн амын эрүүл мэнд, улс орны эдийн засагт ноцтой нөлөө бүхий эл халдварыг шийдвэрлэх зорилго бүхий HBV-ийн вакциныг өргөжүүлсэн дархлаа-жуулалтын бүрэлдэхүүнд оруулж, 1991 оноос эхлэн хэрэгжүүлж ирсэнээс хойш даруй 10 жил боллоо. Цаг хугацааны хувьд Монгол улс нь эл тарилгыг өргөжүүлсэн дархлааж-уулалтынбүрэлдэхүүнд оруулсан эхний орнуудын нэгэнд багтдагаараа бас бахархууштай ололт билээ. HBV-ийн халдварыг бууруулахад нийтээр хүлээнзөвшөөрөгдсөн энэхүү арга хэмжээний хэрэгжилтийг орчин үеийн арга барилаар судалсан судалгаа зөвхөн Улаанбаатар хотод хийгджээ (Д.Даваасүрэн ба бусад ба бусад 2001).
Гэвч одоо хүртэл Монгол улс даяар нэгтгэн авч үзсэн судалгааны иж бүрдэл ажил хийгдээгүй байна. Ийнхүү Монгол хүүхдийн дунд HBV-ийн халдварын тархалт, дархлааж-уулалтын үр дүнг гадаад орны туршлага, үр дүнтэй харьцуулж судлах түүнд үнэлэлт дүгнэлт өгөх шаардлага нэн тулгамдаж байна.
Судалгааны зорилго, зорилт
Монгол хүүхдийн дунд HBV-ийн халдварын эсрэг дархлаажуулалтын үр дүнг судлаж, цаашдын зорилтыг дэвшүүлэх; Эл зорилгодоо дараах зорилтыг хэрэгжүүлснээр хүрэв. Үүнд:
■ Монгол хүүхдийн дунд HBV-халдварын тархалтыг судлах
■ Монгол хүүхдийн дундахь HBV-ийн эсрэг дархлааны түвшинг тогтоох
■ Хот, хөдөөгийн хүүхдүүдийн дархлаажуулалтын түвшин ба HBV-ийн тархалтыг харьцуулан судлах
■ Монгол улсад HBV-ийн эсрэг дархлаажуулалтын байдалд дүгнэлт хийж цаашдийн зорилтыг дэвшүүлэх. В. Судалгааны арга ба материал В.1. Судалгаанд хамрагчдын тоог (sample size) n - z2 • P (1-p) / d 2 томъёогоор тодорхойлов. Z= 1.96 (95%-ийн магадлалтай үе Confidence level ) P-өмнөх судалгаагаар (Д.Даваасүрэн 2000) HbsAg тээгчдийн too 6.4% гарсан тул дээш өсгөж ~ 0.07 гэж авав. D=0.03 боломжит алдаа. Энэхүү томъёонд дээрхи үзүүлэлтүүдийг оруулж үзэхэд 277.8 гэсэн тоо гарсан тул 278-аас дээш тооны хүүхдийг судлахад хангалттай гэж үзлээ.
В.2. Судалгаанд хамрагдагсадын сонголт
Судалгаанд 1-15 насны 283 хүүхэд хамрагдав. Судалгаанд хамрагдагсадыг дотор нь Улаанбаатар хотын, хөдөөгийн гэж хоёр том бүлэгт хуваасан юм. Улаанбаатар хотын 9 дүүргээс санамсаргүй сонголтоор Баянзүрх, Сүхбаатар. Чингэлтэй, Хануул дүүргийг сонгож, дүүрэг тус бүрээс 1-15 насны 39-40 буюу бүгд 160 хүүхдийг хамруулав. Хөдөөгөөс мөн санамсаргүй сонголтоор Архангай аймгийн Цэнхэр сум, Хөвсгөл аймгийн Арбулаг, Төв аймгийн Баян-чандмана, Хэнтий аймгийн Өлзийт, Батширээт, Өвөрхангай аймгийн Сант сумдыг сугалж, 123 хүүхдийг судалгаанд хамруулав. В 3. Судалгааны арга
Судалгааг 2001-2002 онд, нэг эгшингийн (cross sectional) аргаар явуулсан бөгөөд, сонголтыг хийхдээ эхлээд сум болон өрхийн эмчийн бүртгэлийг (sampling frame) гаргаж, түүнээсээ зохих тооны хүмүүсийг сонголтын таблицаар (random tabl.) түүвэрлэв. Хэрэв тухайн хүн судалгааны агшинд байхгүй буюу татгалзвал хүснэгтэнд байгаа дараагийн хүнийг авах байдлаар түүвэр хийв. Сонгогдсон хүнийг тухайн өрхийн
болон сумын эмч буюу сувилагчийн хамт очиж, судалгааны зорилтыг танилцуулж зөвшөөрөл авсны дараа товчхон асуумж хуудас бөглөж, дараа нь 4-6 ml цус авав. Энэхүү цуснаас өдөрт нь багтааж ийлдсийг ялган, бортгонцорт хийж, -20° С-ийн хүйтэнд , шинжилгээгээ хийх хүртэл хадгалав. Бүх ийлдсэнд HBsAg ба anti-HBs-тодорхойлох шинжилгээг фермент холбох дархан сорууц урвалын (ELISA) аргаар ОХУ-ын "Диагностическая система" Тайваны "Gereral Biological", АНУ-ын "Diagnostic Automation" пүүсийн оношлуурыг ашиглаж хийв. Мөн anti-HBs эсрэг бие илэрсэн бүх ийлдсэнд anti-HBc-IgG эсрэг биеийг Тайваны "Gereral Biological" пүүсийн оношлуураар тодорхойлов. Судалгааны дүнг хувилбарт эгнээний аргаар тооцож, бүлгүүдийн хоорондох ялгааг F ба стюдентийн шалгуур Fisher- ийн тест ба F хэмжигдэхүүн зэргийг ашиглан тогтоов. Бодолтыг хийхдээ EXCEL болон EPI INFO программ ашиглав. С. Судалгааны дүн: Бид судалгаанд хамрагдсан нийт хүүхдэд НВУ-ийн тархалтыг судлах зорилгоор HBsAg тодорхойлох сорил тавив. HBsAg ын илрэлт вакцины ба вакцины бус насныханд болон хот хөдөөгийнхөнд ялгавартай байв (хүснэгт 1).
Улаанбаатар хотод амьдардаг HBV-ийн вакцинд хамрагдах насны хүүхдийн дунд зөвхөн нэг хүүхэдэд HBsAg илэрсэн (1.0%) байхад, хөдөөгийн хүүхдүүдээс 7 (8.6 %) нь эл вирусийн халдварыг тээж байна. Харин вакцинд хамрагдаагүй насыг авч үзвэл вирус тээгчид 8.3% ба 7.5 % байгаа буюу онцын ялгаагүй байна. HBV-ийн халдварын эсрэг дархлааны үзүүлэлт нь anti-HBs -ийн илрэлт болон түвшингээр тодорхойлогдцог. Эл үзүүлэлтийн хэмжээг вакцин хамрагдсан байх нас 
дархлаа, харин anti-HBc
тодорхойлогдохгүй бол вакцины дараах дархлаа гэж тооцдог. Ийм учраас anti-HBs эсрэг бие эерэг гарсан бүх ийлдсэнд anti-HBc эсрэг биеийг тодорхойлов (Хүснэгт 3). D. Хэлцэмж
Монгол улс нь элэгний архаг үрэвсэлт өвчин, элэгний хатуурал болон элэгний анхдагч өмөн үүсгэх гол шалтгаан болох HBV-ийн халдвар нутагшмал орон учраас үүнээс сэргийлэхийн тул үндсэн арга болох вакциныг дархлаажуулалтын
өргөжүүлсэн программд оруулж, 1991 оноос төрсөн бүх хүүхэд хамрагдаж эхэлжээ. Үүний клиникийн үр дүн маш хурданаар, ерөөсөе 1991 оны жилийн эцсийн, цаашлаад 1992 оны өвчлөлийн мэдээнээс вируст гепатитын шинээр өвчлөгсдийн тоо хоёр дахин, нас барагчдын тоо бараг арав дахин буурснаар илэрсэн юм. Харин хүн амын (хүүхдийн) дундах HBV-ийн халдварын тархалтын хувьд нилээд орон цаг зай эзэлсэн асуудал гэж үздэг (Ghendon Ү. 1990).
Хүснэгт 1-ээс үзэхэд хотын оршин суугчдын тухайд HBsAg-ын илрэлт хөдөөд суугчдаас илт бага байгаа нь харагдаж байна (р< 0,05). Гэхдээ хөдөөгийнхний тухайд HBsAg-ын илрэлт өргөжүүлсэн вакцин эхлэх үеэс (1990 он) мөн статистик магадтай бага байна. Ийнхүү өргөжүүлсэн дархлаажуулалтын үр дүнд HBV-ийн тархалт мэдэгдэхүйц буурчээ.
Хүснэгт 2-оос харвал вакцины насны хотын хүүхдүүдэд anti-HBs илрэх нь өдөөгийн хүүхдүүдээс эрс ялгавартай байна. Энэ нь хөдөөгийн дархлаажуулалтын үйл ажиллагааны дутагдлыг илтгэн харуулж байж болох юм. Ингэхлээр бидэнд хүртээмжтэй, хийхэд хялбархан харьцангуй хямдхан шинжилгээ болох anti-HBs эсрэг биеийг тодорхойлох шинжилгээгээр тухайн
оррон нутагт вакциндалтын үйл ажиллагааны түвшинг тогтоож ч болох нь харагдаж байна. Нөгөө талаар гурав хүртэл насанд HBV-ийн халдварын эсрэг вакциндалтын дараах шингэний дархлаа хүчтэй илэрч байснаа энэ наснаас цаашаа илт багасдаг (antiHBs<10 MU) хөдлөл зүй судалгаанд илэрч байна. Ази тивд хийгдсэн судалгаануудад энэхүү эсрэг биеийн бууралтын логарифм функц биднийх шиг ийм огцом биш байна (Chen HL., et al. 1996, Chang MH.,et al 1997 Zukcerman AJ 1998,). Тэгэхлээр энэ нь бидний хэрэглэж байгаа оношлуурт байж болох юм гэж үзэж хэд хэдэн орны өөр өөр оношлуур хэрэглэсэн бөгөөд эдгээрээс хамгийн мэдрэг нь ОХУ-ын Диагностическая система пүүсийн оношлуур байлаа (3-5 ОУН хүртэл мэдрэг гэж үйдвэрлэгчийн лавлагаанд байсан). Гэвч бидний судалгааны дүнд мэдэгдэхүйц өөрчлөлт авчраагүй юм. Гэхдээ рекомбинант HBV вакцины үр дүнг судлахдаа anti-HBs эсрэг биед сайн зохицож тохирсон моноклональ урвалж хэрэглэхгүй бол дүн нь зөрдөг ажээ (Heijtink R.A. et al 2002). Иймд үүнийг цааш лавшруулан судлах шаардлага тавигдаж байна. Тухайлбал, хэрэглэж буй вакцины үйлдвэрлэгчийн санал болгосон оношлуур ба ДЭМБ-ын стандартыг зэрэгцүүлэн хэрэглэж дараагийн судалгааг хийх зөв гэсэн зөвлөмж урган гарч байна. Нэгэнт вакцины үр дүнд үүссэн шингэн дархлааны илрэл болох эсрэг бие anti-HBs тодорхойлогдохгүй болох нь гадаадын судлаачдынхтай харыдуулахад эрт буюу тодорхой-логдох хугацаа богино байгаа нь дахин вакцинжилтын асуудлыг зүй ёсоор сөхөж байна. Гэхдээ клиникийн үр дүнгүүд тухайлбал цочмог HBV-ийн халдвараар өвчлөгчдийн тоо тогтвортой бага байгаа, вакцинд хамрагдсан насны хүүхдийн дунд хүнд хэлбэрийн цочмог гепатитаар өвчлөх хийгээд нас баралт үндсэндээ байхгүй байгаа нь вакцины сэргийлэх нөлөө хүчтэй хадгалагдсаар байгааг дам байдлаар харуулж байна. Ер нь HBV вакцины ой дурсамж эсийн дархлаанд хамрагдах бөгөөд удаан хугацаатай, дор хаяхад 13 жил хадгалагддаг ажээ (Watson В., et al 2001). АНУ-ын Халдварт өвчин судлалын үндэсний төв 1991 оныхоо зөвлөмжинд эсрэг биеийн хэмжээ 10 ОУН-ээс буухад дахин вакцин хийхийг зөвлөж байжээ. Гэвч одоо үед зөвхөн дархлааны дутагдалтай хүмүүст л anti-HBs-ийг тогтмол хянаж, 10 ОУН-ээс буурахад нь дахин дархлаажуулахыг зөвлөх болжээ. Дархлааны хямралгүй хүмүүсийн тухайд давтан вакциндалтын тов нь нэг мөр болоогүй маргаантай асуудал хэвээр байна (Као JH, Chen DS 2002). Ази Номхон далайн бүсийн орнуудад В ба С вируст гепатитын менежемент ба сэргийлэх асуудлаархи зөвшилцөлд HBV-ийн давтан вакцинжуулалт (booster) нь дор хаяхад 15 жилдээ хэрэггүй бололтой гэж зөвлөжээ. HBV-ийн халдвар нутагшмал Ази-Африкийн зарим оронд хийгдсэн судалгаанд шилжилтийн өсвөр насныханд (before the onset sexual activity) дахин вакцинжилт шаардлагагүй гэсэн дүгнэлт хийжээ (Yen-Hsuan Ni et al. 2001, Whittle et al.2002). Ийнхүү, ерөөс нийтийг хамарсан HBV-ийндархлаажуулалтын практикын цаг хугацаа хязгаарлагдмал (15 жил) байгаатай холбоотой нэгдсэн дүн гаргахад төвөгтэй байгаа байж болох юм.
HBV-ийн дархлаажуулалтын үр дүнг судлахад зайлшгүй харгалзан үзэх нэг шинжилгээ бол anti-HBc - г тодорхойлох юм. Бидний судалгаанаас үзэхэд (хүснэгт 3), 10 хүртэлх насны хүүхдэд тодорхойлогдсон anti-HBc нь үндсэндээ вакцинаас хамааралтай
байна. Ийнхүү, вакцинд хамаарах насны хүүхдүүд шинээр халдвар авсан ул мөр тодорхойлогдохгүй байгаа нь дархлаажуулалтын үр дүнд шинэ халдвар таслан зогсоогдож байгаагийн илрэл гэж үзэж болох юм. Гэхдээ, эл шинжилгээний дүн нь, хэрэглэсэн оношлуурын мэдрэг чадвар бага байж болох юм гэсэн сэжиг төрүүлж байна. Ийм учраас үүнийг дахин өөр үйлдвэрийн оношлуураар хянаж үзэж баймааж нь эцсийн дүгнэлт гаргах нь зөв болов уу. Дүгнэлт:
1. Монгол хүүхдүүдийн дунд HBV-ийн халдварын тархалт өргөжүүлсэн вакцинжуулалтын дүнд буурсаар байгаа ба шинэ халдварын тохиолдол дархлаажуулялтад хамрагдах насныханд таслагдах хэмжээнд хүрчээ.
2. Вакцинжилтын дүн хот хөдөөд эрс ялгаатай байсаар байна. Иймд хөдөө орон нутагт дархлажуулалтын хамрагдалт ба үр дүнг дээшлүүлэх цогц хүртээмжтэй арга хэмжээ боловсруулах шаардлагатай байна.
3. Монгол хүүхдийн дунд HBV-ийн гумораль дархлалын үзүүлэлтийн хадгалагдах хугацаа гадаадын хэвлэлийн дүнгээс доогуур байгааг цаашид судлах шаардлагатай. Харин эл халдварыг таслан зогсоох клиник холбогдолтой үр дүн гадаадын буюу хөгжсөн оронд хийгдсэн судалгаануудтай дүйж байна.
4. Давтан вакцинжуулалтын асуудлаар одоохондоо судлаачид нэгдсэн саналтай болж хараахан чадаагүй байна. Энэ нь нийтийг хамарсан дархлаажуулалтын туршлагын хугацааны хязгаарлагдмал байдлаас шалтгаалж байж болох юм. Дархлаажуулалтын дүн гадаадын судлаачдынхтай ойролцоо байгаа тул эл сэдвээр нарийн техник, өндөр өртөг зарж хийгдэж буй гадаадын судалгааны дүнг одоохондоо ажиглан харж Монгол оронд давтан вакциндалтаас түр түтгэлзэх нь зүйтэй.
2. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong. MS, et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl .1 Med.
3. 1997; 336; 1855-9. /PMID; 9197213 /
4. Chen HL, Chang MH, Ni YH, Hsu HY, Lee PL, Lee CY, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in children : ten years of mass vaccination in Taiwan. JAMA. 1996; 276 ; 906-8 [ PMID; 8782640 ]
5. Consensus Statements on the Prevention and Management of Hepatitis B and Hepatitis C in the Asia-Pacific Region. Journal of Gastroenterology and Hepatology VI5; N8; August 2000;pp;840-841
6. Ghendon Y. WHO strategy for the global elimination of new cases of hepatitis B. Vaccine 8, Suppl. 1990 SI29-133
7. Heijtink R.A., Schneeberger P.M., Postma B., Crombach W. Anti-HBs levels after hepatitis immunisation depend on test reagents: routinely
determined 10 and 100 IU/1 seroprotection levels unreliable. Vaccine 20 (2002) 2899-2905
8. Kao J.H., Chen D.S. Global control of hepatitis virus infection In: Lancet infectious diseases 2002. Vol. 2, July; 395-403
9. Hepatitis B Virus; A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States Through Universal Childhood Vaccination; Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 40(RR-13); 1-19 Publication date; 11/22/1991
10. Watson B, West DJ, Chilkatowsky A, Picrcy S, loli VA. Persistence of immunologic memory for 13 years in recipients of a recombinant hepatitis B
11. Vaccine. Vaccine 2001; 19; 3164-68
12. Yen-Hsuan Ni et al., Hepatitis virus infection in children and adolescents in a hyperendemic area: 15 years after Mass hepatitis B vaccination. Ann.Int.Med. 135;9,6 Nov.2001. pp.796-800
13.Whittele H., et al. Observational study of vaccine efficacy 14 years after trial of hepatitis B vaccination in Gambian children. BMJ, V.325,14 Sept.2002; 569
14. Zuckerman JN, Zuckerman AJ. Is there a need for boosters of hepatitis B vaccines? Viral Hepatitis Rev 1998; 4: 43-46
