Өгүүллийн PDF-ийг татах
Причины, начало заболевания и клиническая картина артериальной гипертензии (АГ) различается при сахарном диабете (СД) 1 типа и 2 типа. При СД 1 типа АГ развивается при диабетическом поражении почек, в то время как при СД 2 типа у большинства больных уже имеется АГ при установлении диагноза диабета. Взаимосвязь АГ и СД рассматривается в фокусе поражения почек, так как при обоих типах СД поражение почек является важным и запускает "порочный круг", когда АГ вызывает поражение почек, которое, в свою очередь, вызывает АГ или наоборот.Все патогенетические теории диабетической нефропатии (ДН) признают, что пусковой причиной, вызывающей патологические изменения в почках, является гипергликемия. Основное последствие гипергликемии - нарушение внутрипочечной гемодинамики. Гипогеза о роли внутриклубочковой гипертонии, как ведущего фактора неимунного поражения ночек при нефропатиях, в том числе и при диабетической, впервые была зыдвинута группой американских исследователей во главе с B.Brenner в начале 80-х годов лрошлого века.Длительно существующая внутриклубочковая гипертония приводит к нарушению порозности базальной мембраны капилляров клубочков (БМК), что делает их -роницаемыми для молекул белков. Вначале возникает микроальбуминурия (МАУ) (от 30 до 300 мг/сут), затем позднее макроальбуминурия (выше 300 мг/сут), которая „оответствует появлению неселективной протеинурии. МАУ придают определенное :иагностическое значение. Ее расценивают как маркер васкулярного поражения почек ри СД и гипертониях. Внутриклубочковая гипертония, проявляющаяся феноменом гиперфильтрации, результат нарушения саморегуляции внутрипочечной гемодинамики.При диабетической нефропатии (ДН) механизм развития АГ включает целый комплекс -■арушений. Гиперфильтрация, ведущая к внутриклубочковой гипертонии, усиливает фильтрацию белков плазмы в полость капсулы клубочка и инфильтрацию ими БМК, -оторая теряет отрицательный заряд на своей поверхности. Из-за чего в капиллярных ~етлях возникают микротромбы, из которых выделяется тромбоцитарный фактор роста, тромбоксан А2, серотонин, продукты свободно радикального перекисного окисления типидов и другие биологически активные вещества, которые стимулируют пролиферацию :езангиальных клеток и синтез ими мезангиального матрикса. Эти процессы ведут к гломерулосклерозу, запустеванию выносящей артериолы с перитубулярными -апиллярами и склерозу интерстиция мозгового вещества. Т.е. структурные изменения следуют за функциональными, как тень за предметом. В этом проявляется единство -грук гуры и функции.
При недостаточности интерстициальных клеток изменяется почечная регуляция ^аланса натрия и жидкости - происходит задержка натрия и воды с увеличением объема ииркулирующей жидкости. Развивается гиперволемия с увеличением сердечного выброса. Гиперволемии также способствует гипергликемия, которая поддерживает высокую смолярность крови. Т.о., АГ при ДН является натрийзависимой и объемзависимой гипертонией (6). Накопление натрия в сосудистой стенке с ее отеком, уменьшением -росвета и увеличением чувствительности к действию прессорных агентов катехоламины, ангиотензин II, эндотелин-1), приводит к повышению общего териферического сопротивления сосудов.
Изменение почечной секреции вазоактивных веществ ведет к возникновению системных или локальных колебаний артериоляриого тонуса: активации прессорных систем организма - ренин-ангиотензиновой (РАС), вазопрессина, системы катехоламинов и недостаточности депрессорных систем - простагландиновой и калликреин-кининовой (3). Если ранее была известна лишь системная РАС, то за последнее десятилетие были накоплены свидетельства существования локальных РАС (4). Их основные компоненты (ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и рецепторы к ангиотензину II) были обнаружены во многих органах и тканях (почки, сердце, головной мозг, эндотелий сосудов).
В связи с этим большое внимание привлекают ингибиторы АПФ как поиенциально защищающие почки, которым грозит прогрессирующая потеря функции. Показана (в том числе и нами (1)) их эффективность не только в снижении АД, но и в уменьшении внутриклубочковой гипертонии и протеинурии у больных ДН. Перспективно применение в этом плане новых хорошо переносимых лекарственных средств для лечения АГ -блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Наряду с вышеизложенными патогенетическими механизмами, лежащими в основе развития АГ при ДН, с нашей точки зрения заслуживает внимания истощение депрессорной системы почек. Морфологическим субстратом ее является склероз мозгового слоя почек. Сказанное выше подтверждает положение согласно которому на стадии выраженной ДН. одним из основных проявлений которой служит АГ, уже 50% нефронов склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию (6).
Развивающийся склероз мозгового слоя структурно закрепляет переключение почек на АГ, приводит к уменьшению плотности распределения артериол, что снижает возможности ауторегуляции кровотока, ведет к утрате специфической функции простагландин-синтезирующих клеток, а далее усиливает процесс формирования склероза соединительной ткани интерстициальной части почек.
С учетом этого патогенетического момента актуально и оправданно применение простагландинов, в частности вазапростана, у больных ДН, на что мы указывали ранее (2). Итак, АГ при ДН, является результатом изменения почечной регуляции баланса натрия и жидкости, активации РАС и недостаточности депрессорной системы организма.
Особенности в тактике лечения АГ при ДН следующие:
1) антигипертензивные препараты рекомендуется назначать всем больным СД с уровнем АД 130/85 мм.рт.ст. и более по данным повторных измерений (5);
2) при выборе лекарственного препарата следует учитывать не только выраженность его гипотензивного действия, но и возможное влияние на углеводный обмен;
3) препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. обладающие нефропротективным и кардиопротективным действие:.:.
4) расширение использования блокаторов рецептороз ^нгиотензина II и простагландинов, также обладающих нефропротектиЕнь: 1;::.твием;
5) из диуретиков предпочтение отдается прег^г^тлм. обладающим специфическим действием на сосуды (индапамид);
6) переход на препараты пролонгированного действия ; ч ением к режиму: один день - одна таблетка.
Повысилась тенденция к сочетанию гипотензивной тер^гтни .. немедикаментозными методами лечения. Помимо лечения основного заболеР-к:- :%: гое значение имеет ограничение потребления натрия (до 5 г/сут), белка д: ~ . кг массы тела), насыщенных жирных кислот, фосфатов. Это связано т; -:т: наряду с АГ и
лротеинурией, высокий уровень потребления белка и гиперлипидемия являются факторами, обусловливающими прогрессирование ДН.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что подходы к лечению АГ при ДН значительно отличаются от подходов к лечению неосложненной гипертонической болезни.
He тиазидные диуретики и бета-блокаторы должны в первую очередь применяться для лечения АГ при ДН, а препараты обладающие нефропротективным действием, т.е.шгибиторы АПФ и тиазидоподобные диуретики.
Ү больных СД антигипертензивную терапию следует начинать при более низких уровнях ■ЧД, которые формально не считаются повышенпыми. Уровень АД (не выше 130/85 мм.рт.ст.), который необходимо стремиться подцерживать у больных диабетом, также 5олее низкий, чем у больных гипертонической болезныо без СД.
2. Жанузаков М.А. //Соврсменные подходы к диагностике и лечению: Сборник статей. - Алматы, 2001. -С.21.
3. Почки и гомеостаз в норме и при патологии /Под ред. С.Клара. - М., 1993.
4. Dzau V.J., Pratt R E. //Renin-Angiotensin System /Eds. J.S.Robertson, M.G.Nichols. - London, 1993. -Vol. 1. - P. 42.1 - 42.11.
5. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. //Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 1755- 1762.
6. Weidmann P., Boehlen L.M. //In.: International textbook of diabetes mellitus. - 1997. - P. 1645 -1654.
