1Шастины Улсын Гуравдугаар Төв Эмнэлэг, 2Анагаахын шинжлэх ухааны үндэсний их сургууль
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Background. Low back pain is a frequently encountered symptom. Although 70-80% of the entire population have low back pain complaints in their lives, only 2-4% of them require surgical intervention.’ Department of Neurosurgery, Shastin 3rd Central Hospital about 200 patients who undergo back surgery, while 90% of patients who have prolapsed lumbar disc surgery from 2010 to 2012. There are various studies indicating that exercise improves pain and disability in chronic low back pain and in those who have had surgery. The main objectives of the postoperative rehabilitation programmes are to accelerate and maximize function recovery as much as possible, and to prevent further injury by restricting the progression of degenerative changes. We evaluated the effectiveness of rehabilitation treatments that are used in our department which is the first time in our country.
Goal. To evaluate the effectiveness of rehabilitation after lumbar discectomy.
Materials and Method. We examined 83 patients were included the Shastin central hospital, Department of neurosurgery and rehabilitation after lumbar discectomy at a single level and operated in the period from May 15, 2013 to September 15, 2014. All patients were evaluated at the beginning and at the end of treatment by Oswestry Disability Index which is a specific functional questionnaire for back pain.
Pretreatment values are one month after surgery and posttreatment values three months after surgery. All patients received the intensity specific exercise and back school education programme 3 days a week for eight weeks.
Results. All patients pain intensity are reduced after treatment evaluated by VAS (p<0.000). Functional ability had significantly increased after treatment which is evaluated by Oswestry Disability Index in all patients (p<0.000). 46 from all patients had minimal disability before treatment and this number was increased in to 79 after treatment. The number of moderate and severe disabled patients ability was increased after treatment.
Conclusion: Back school education and specific exercise programme should be one of the parts of treatment after lumbar discectomy. After treatment was increased functional ability and early pain relief.
Оршил.
Бүсэлхий нурууны мөгөөрсөн жийргийн ивэрхий нь нугасны ёзоорыг дарж, цочроосноор суудлын мэдрэлийн гаралтай өвдөлт үүсгэх хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Нурууны мөгөөрсөн жийргийн ивэрхийтэй хүмүүс дэлхийн олон оронд өргөн тархсан бөгөөд 30-аас дээш насны 5 хүн тутмын нэг уг өвчнөөр өвчилж байгаа нь уул өвчин судасны хатуурлын нэгэн адил эрин зууны асуудал болж байна [1]. Нийт хүн амын 70- 80% нь амьдралдаа доод тал нь нэг удаа нуруу нь өвдөж байсан судалгаа байдаг бөгөөд үүний 2-4% нь мэс засалд ордог байна [2]. Мэс заслын дараа эмчлүүлэгчдийн өвдөлтийн эрчим буурдаг боловч 10-40%-д нуруу, хөлрүү дамжсан өвдөлт, үйл ажиллагааны чадвар алдалт тодорхой хэмжээгээр байдаг байна [3]. Мэс заслын дараах хүндрэлүүдэд халдвар-1%, мэдрэл гэмтэх-1%, хатуу хальсны урагдал-5%, жийрэг мөгөөрс дахин иврэх-10% тохиолдох магадлалтай [4].
Нидерланд улс 16 сая хүн амтай, үүнээс бүсэлхий нурууны мөгөөрсөн жийргийн ивэрхий улмаас жилд 10,000-11,000 хүн мэс засал хийлгэдэг байна [5]. АНУ-д нэг жилд хүзүүний жийрэг мөгөөрс ивэрсэний улмаас 180,000, бүсэлхий нурууны жийрэг мөгөөрс ивэрсэний улмаас 300,000 хүн нугас, мэдрэлийн ёзоорыг чөлөөлөх мэс засалд ордог ажээ [6]. АНУ-н хийлгэсэн нурууны мэс заслын тоог олон улстай харьцуулахад бусад орнуудаас 40%, түүнээс их байсан ба Англи, Шотландаас 5 дахин түүнээс илүү байсан [7].
Шастины Улсын Гуравдугаар Төв Эмнэлгийн Мэдрэлийн мэс заслын тасагт 2010-2012 оны хооронд нийт 200 орчим нуруу, нугасны мэс засал хийгдсэнээс 90 гаруй хувь нь нугалмын мөгөөрсөн жийрэг ивэрсэний улмаас дарагдсан нугас, нугасны ёзоорыг чөлөөлөх мэс засал байжээ.
Сэргээн засах эмчилгээ нь нурууны мэс заслын дараа богино хугацаанд өвдөлт намдаах, өвчтөний чадвар алдалтыг багасгах, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хийгддэг. Ингэснээр өвчтөний үйл ажиллагааны эргэн сэргэлтийг боломжит түвшинд хүргэх, дегенераци өөрчлөлтийн явцыг удаашруулах, дахин гэмтэхээс сэргийлж амьдралын чанар дээшилдэг нь олон улсад хийгдсэн судалгаагаар батлагдсаар байна [8, 9].
Иймд мэс заслын дараах сэргээн засах эмчилгээний үр дүнг тооцож, эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлэх шаардлагатай байгаа тул энэхүү ажлыг хийлээ.
Материал, арга зүй.
Проспектив когорт судалгааны загварыг ашиглан Шастины Улсын Гуравдугаар Төв Эмнэлгийн Мэдрэлийн мэс заслын тасагт 2013 оны 5 дугаар сарын 16-аас 2014 оны 9 дүгээр сарын 15 хүртэлх хугацаанд “Хүзүү, сээр, бүсэлхий нурууны нугас, нугасны ёзоор дарагдал” оноштой хэвтэн мэс засалд орсон нийт 208 хүнээс судалгаанд оруулах шалгуурт тохирсон 83 хүнийг сонгон авч судалгаанд хамруулсан.
Судалгаанд хамруулах шалгуур:
- Бүсэлхий нурууны нугас, нугасны ёзоорыг чөлөөлөх мэс засал L4-L5, L5-S1 нугалмын аль нэг түвшинд хийгдсэн
- Хүнд хэлбэрийн хавсарсан эмгэггүй
- Судалгаанд оролцохыг сайн дурын үндсэн дээр зөвшөөрсөн үйлчлүүлэгчийг хамруулсан.
Судалгаанаас хасах шалгуур:
- Хүзүү, сээрний түвшинд мэс засал хийсэн
- Өмнө нь нурууны бусад түвшинд мэс засалд орж байсан
- Бүсэлхий нурууны бусад төрлийн мэс засалтай хавсарч хийгдсэн: дискэстоми+Фораменотоми, дискэстоми+Ламинэктоми, дискэстоми+ Бэхэлгээ,дискэстоми+Фораменотоми+Бэхэлгээ,дискэстоми+Ламинэктоми+Бэхэлгээ, бэхэлгээтэй мэс засал, Ламинэктоми, Фораменотоми-д орсон
- Олон түвшинд мөгөөрсөн жийрэгний дегенераци өөрчлөлттэй
- Дарагдаж шахагдсан хугаралтай
- Нугасны хавдар оноштой үйлчлүүлэгчдийг судалгаанаас хассан.
Судалгаанд бүсэлхий нурууны нугас, мэдрэлийн ёзоорыг чөлөөлөх мэс засалд орсон 83 эмчлүүлэгчдэд дасгал эмчилгээг 7 хоногт 3 өдөр, нэг удаад 30-40 минутаар, нийт 8 долоо хоногийн турш хийсэн.
Хөдөлгөөний чадварыг үнэлэх аргачлал:
Өвчтөнүүдийн хөдөлгөөний үйл ажиллагааны чадварыг “Освестрийн үнэлгээний аргаар” (Oswestry Disability Index) эмчилгээний өмнө болон дараа үнэлж харьцуулан судлав. Освестрийн үнэлгээний арга нь бүсэлхий нурууны өвдөлт өдөр тутмын амьдралд хэрхэн нөлөөлж байгааг тогтоох, чадвар алдагдалын түвшинг тодорхойлж, цаашид эмчилгээний үр дүнг хянах боломжтой арга юм [10, 11].
Өвдөлтийн эрчмийг үнэлэх шугаман анализын арга: Энэ нь 0-10 онооны тоон шалгуураар өвдөлтийн хүч ба бадайралтын хэмжээг тоон шалгуураар үнэлдэг арга юм.
Дасгал эмчилгээ хийх аргачлал: Мэс заслын өмнө эмчлүүлэгчдэд амьдралын зөв хэв маяг, зөв байрлалыг эзэмшүүлэх, нуруу хамгаалах техникийн талаар зааж сургасан. Мөн мэс заслын талаар товч ойлголт болон мэс заслын дараа барих гам дэглэмийн талаар зөвлөгөө өгсөн. Мэс заслын дараах эхний өдрөөс зөв хэвтэх, орноос өндийх, орноос босох, зөв суух, зөв зогсох чадварт сургаж өдөр тутмын үйл ажиллагааны талаар зөвлөгөө өгсөн. Мэс заслын дараах 2 дахь өдрөөс шагайн үений дасгал, өвдөг тэнийлгэх булчинг чангалах дасгал, гуяны арын булчинг сунгах дасгал, өгзөгний булчинг чангалах дасгалыг хийлгэж, өвчтөний биеийн байдлаас хамаарч алхуулагчийн тусламжтайгаар өдөрт 2-3 удаа 10-20 минутаар хөдөлгөөн засалч болон асран хамгаалагчийн тусламжтайгаар алхуулж эхлүүлсэн. Эмчлүүлэгчдэд нурууны бүсийг хэрхэн сонгох болон яаж хэрэглэх, хэдий хугацаагаар зүүх талаар зөвлөгөө өгч эмнэлгээс гаргасан. Эмчлүүлэгчдийг эмнэлгээс гарахад нь аарцаг эргүүлэх дасгал, хөлийг дээш өргөх дасгал, босоо байрлалд сууж босох дасгалуудыг гэрийн дасгалын хөтөлбөрөөр өгч 1 сарын турш хийлгэсэн. Мэс засал хийгдсэнээс хойш 1 сарын дараа эмчлүүлэгчдийг амбулатороор хөдөлгөөн засал эмчилгээнд хамруулж нурууны шулуун булчин болон гуяны урд талын булчинг сунгах дасгал, түнх нугалах булчинг сунгах дасгал, хэвлийн булчингийн хүчний дасгал, жижиг булчингуудын хүчний изометрик дасгал, гүйлтийн зам дээр 10 минут алхах зэрэг дасгалуудыг 7 хоногт 3 өдөр, 1 удаад 30-40 минутаар 8 долоо хоног хийсэн. Дасгалын үед өвчтөн бүрийн онцлогт нь тохирсон ивээс дэр, дасгалын бөмбөг, дасгалын шат, гүйлтийн зам, дугуй зэргийг ашигласан.
Өвчтөнүүдийг дасгалаа бүрэн сурсаны дараа 3-5 өвчтөнийг 1 бүлэгт хамруулж эдгээр дасгалуудыг бүлгээр нь хийлгэсэн.
Судалгааны ажлын үр дүнг арифметик дундаж, стандарт хазайлт, эмчилгээний өмнөх ба дараах үр дүнг “хамааралт бүлгийн t тест”-ээр, боловсруулалтыг SPSS 17.0 программ дээр гүйцэтгэсэн.
Ёс зүй. Судалгаанд орохоос өмнө үйлчлүүлэгчдээс судалгаанд орохыг зөвшөөрсөн зөвшөөрлийг бичгээр авсан. ЭМЯ-ны дэргэдэх Ёс зүйн хорооноос судалгаа явуулах зөвшөөрөл авсан (№05; 2013.05.16).
Үр дүн: Багана нурууны мэс засалд орсон нийт 208 хүнээс судалгаанд оруулах шалгуурт нийцсэн бүсэлхий нурууны нугас, мэдрэлийн ёзоорыг чөлөөлөх мэс засалд орсон 83 өвчтөн судалгаанд хамрагдсанаас эрэгтэй 52(62.7%) ба эмэгтэй 31(37.3%) байсан. Дээрх мэс засалд орсон тохиолдлыг насны бүлгээр авч үзвэл 30-39 насанд хамгийн их буюу 30 (36.1%) тохиолдож байв (Хүснэгт 1).
Table 1. Demographic data of patients
Өвдөлтийн эрчмийг шугаман анализын аргаар үнэлэхэд эмчилгээний өмнө 2.36±1.88 оноо, эмчилгээний дараа 0.22±0.54 оноотой болж сайжирсан нь статистикийн үнэн магадлалтай (p<0.001) байна. Үйл ажиллагааны чадварыг Освестрийн аргаар үнэлэхэд эмчилгээний өмнө 22.27±16.42 оноо, эмчилгээний дараа 5.69±8.94 оноотой болж сайжирсан нь статистикийн үнэн магадлалтай (p<0.001) буюу сэргээн засах эмчилгээ нь ач холбогдолтойг харуулж байна (Хүснэгт 2).
Table 2. Comparison of the VAS and ODI score before and after the treatment
VAS- visual analogy scale, aPaired samples t test, cstatistically significant
Сэргээн засах эмчилгээний өмнө бага хэмжээний чадвар алдалттай 46 хүн байснаас эмчилгээний дараа 79 хүн болж 33 хүнээр буюу 39,8%-р нэмэгдсэн байна. Мөн дунд хэмжээний чадвар алдалттай 25 хүн байснаас эмчилгээний дараа 3 хүн болж 22 хүн буюу 26.5%-р буурч сайжирсан.
Хүнд зэргийн чадвар алдалттай 10 хүн байснаас эмчилгээний дараа 1 хүн болж буюу 9 хүн 10.8%- иар буурч сайжирсан байна.
Table 3. Oswestry Disability Index before and after the treatment
Энэ бүгдээс үзэхэд сэргээн засах эмчилгээний дараа их хэмжээний чадвар алдалт, чадвар бүрэн алдагдсан хүмүүс байхгүй байгаа нь сэргээн засах эмчилгээ үр дүнтэй байгааг харуулж байна (Хүснэгт 3).
Хэлцэмж: Бидний судалгаагаар эрчимтэй дасгал эмчилгээнд хамрагдсан эмчлүүлэгчдийн хөдөлгөөний чадвар сайжирсан нь Mannieche et al; Filiz et al; Danielsen et al; зэрэг судалгаануудын эрчимжүүлсэн дасгал эмчилгээнд хамрагдсан бүлгийн өвчтөнүүдийн хөдөлгөөний чадвар болон ажилдаа эргэж орох хугацаа хэвшмэл дасгал эмчилгээнд хамрагдсан өвчтөнүүдээс илүү сайжирсан гэсэн дүгнэлттэй ойролцоо гарсан. [8, 12,13] Эдгээр судалгаануудад эрчимтэй дасгал эмчилгээний дараа хөдөлгөөний чадвар сайжирсан үзүүлэлт гарсан нь мэс заслын дараа дасгал эмчилгээг аль болох эрт үед илүү эрчимтэй хийснээр хөдөлгөөний чадвар сайжирч амьдралын чанар дээшилдэг болохыг харуулж байна.
Бидний судалгаанд өвдөлтийг шугаман үнэлгээний аргаар үнэлсэн(VAS) ба дасгал эмчилгээний дараа өвчтөнүүдийн өвдөлтийн эрчим буурсан үр дүн гарсан нь Filiz et al; Danielsen et al судалгаанд өвдөлтийг шугаман үнэлгээний аргаар үнэлэхэд эрчимтэй дасгал эмчилгээний бүлэг нь хэвшмэл бүлэгтэй харьцуулахад өвдөлтийн үзүүлэлт илүү ач холбогдолтой сайжирсан байсан (p<0.001) үр дүнтэй ижил байна [8, 13].
Кокрайны системчилсэн тойм өгүүлэлд(2008) хамрагдсан судалгаануудад мэс заслаас хойш 4-6 долоо хоногийн дараа эхэлсэн дасгал эмчилгээний бүлэг нь дасгал хийгээгүй бүлэгтэй харьцуулахад өвдөлт болон чадвар алдалтын байдал хурдан сайжирсан байсан [14]. Бидний судалгаа мөн адил мэс заслын дараа 4 дэх долоо хоногоос өвчтөнүүдийг дасгал эмчилгээнд хамруулж эхэлсэн. 12 дахь долоо хоногт дасгал эмчилгээний үр дүнд өвдөлт, хөдөлгөөний үйл ажиллагаа илүү ач холбогдолтой сайжирсан байсан нь дээрх судалгааны үр дүнтэй дүйж байна.
Дүгнэлт: Бүсэлхийн нурууны нугас, мэдрэлийн ёзоорыг чөлөөлөх мэс заслын дараах сэргээн засах эмчилгээний дүнд өвчтөний хөдөлгөөний чадвар сайжирч, өвдөлт богино хугацаанд намдан амьдралын чанар сайжирч байна.
Түлхүүр үг: Освестрийн арга, сэргээн засах, хөдөлгөөн засал, дискэктоми
2. Rosomoff RS. Back school programs. The pain patient. Occup Med 1992; 7: 93-103.
3. CBO 2008 The Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO). The lumbosacral radicular syndrome.Report 2008
4. Helen Nafis, Physiotheraphy rehabilitation guidelines [October 2012] Physiotherapy rehabilitation guidelines - lumbar disectomy.doc H.Nafis Updated July 2007/2010/2011/12;Review date 2014. Available from: netlibrary
5. HCN 1999 Health Council of the Netherlands. Management of the lumbosacral radicular syndrome (sciatica). The Hague: Health Council of the Netherlands. Publication no. 1999/18;1999
6. Anthony P. Schnuerer, P. A. Julio Gallego, M.D. Cristie Manuel. Anatomy of the Spine & Related structures. 2005;p.117
7. Cherkin 1994 Cherkin DC, Deyo R, Loeser JD, et al.An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;11:1201–6.
8. Danielsen JM, Johnsen R, Kibsgaard SK, Hellevik E. Early aggressive exercise for postoperative rehabilitation after discectomy. Spine 2000; 25: 1015-20.
9. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 1999; 24: 2346-51.
10. Fairbank JC, Pynsent PB, The Oswestry Disability Index. Spine 2000; 25(22):2940-2952
11. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB. The Oswestry low Back Pain Questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-273.
12. Manniche C, Skall HF, Braenidholt L et cl. Clinical trial of postoperative dynamic back exercises after first lumbar discectomny. Spine 1993;18: 92-97
13. Filiz M, Cakmak A, Ozcan E. The effectiveness of exercise programmes after lumbar disc surgery. Clinical Rehabilitation 2005;19:4–11
14. Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 4:1-48
