1Номун эмнэлэг, 2Анагаахын шинжлэх ухааны үндэсний их сургууль
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Background: Several researchers had been previously done the health professional workload study, however, because of the lack of studies of the relationship between physicians’ volume and outcome, we did not have enough evidence of the resource allocation, the surgery outcome and quality improvement in our country.
Goal: The study was aimed to study general surgeon volume and surgery outcome.
Materials and Methods: We randomly selected 1147 patients diagnosed with gallbladder disease who underwent laparoscopic cholecystectomy (LC) and acute appendicitis from 2012-2013 at the First and Third Clinical hospital and Khovd province Regional Diagnostic and Treatment Center were included. Patient demographics and clinical information, such as drug cost, duration of surgery, and name of surgeons were derived from patient medical records. Surgeons’ information, such as age, gender, professional and academic degree, and work experience were derived from hospital human resource department and correlation analysis was performed to examine the association between surgery duration, surgeon experience and drug cost.
Results: Hospitals LC was done 51,3±32,8 minutes with 24900,70 tugriks, appendectomy was done 52,7±31,4 minutes with 18361,00 tugriks of drug cost. The Third Clinical hospital surgeons operated higher costs (28631,34±16985,86tugriks) and shorter time (39,86±39,54 ìèí) of an appendectomy. But the First Clinical hospital surgeons incurred lower cost (8460,82±13231,40 tugriks) of appendectomy.
However, there were no significant differences in operation time and drug average cost in appendectomy in terms of positive and weak correlation(r<0.5, p>0.05). Conclusion: General surgeon volume was not associated with surgery outcome.
Хураангуй
Манай орны хувьд эмнэлгийн мэргэжилтэний ажлын ачааллыг судалдаг боловч эмч нарын ажлын ачаалал-үр дүнгийн хоорондын хамаарлыг судалсан судалгаа харьцангуй дутмаг байдаг тул эрүүл мэндийн нөөцийг үр ашигтай хуваарилах, зарцуулах, мэс заслын тусламж үйлчилгээний үр дүн, чанарыг сайжруулахад нөлөөлж байгаа хүчин зүйлсийг илрүүлэн шийдвэрлэхэд бодитой нотолгоо болж чаддаггүй. Иймд бид зарим төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлгийн ерөнхий мэс засалчийн ажлын ачаалал болон мэс заслын үр дүнг харьцуулан судалж, дүгнэлт гаргах зорилго тавин ажиллалаа. Бид судалгаандаа 2012-2013 онд УНТЭ, УГТЭ, Ховд аймгийн БОЭТ-ийн мэс заслын тасагт дурангийн холецистэктомиболон цочмог аппендицит мэс засал хийлгэсэн нийт 1147 өвчтөний өвчний түүхийг санамсаргүй байдлаар түүвэрлэн авч мэс заслын хугацаа, эмийн зардал болон мэс засал хийсэн их эмчийн ур чадварын талаарх мэдээллийг цуглуулан авч дексриптив загвараар хоорондын хамаарлыг нь судаллаа.
Судалгаанд хамрагдсан эмнэлгүүдийн хувьд дурангийн холецистэктомимэс заслыг 51,3±32,8 минутад 24900,70 төгрөгийн эмийн зардалтай, цочмог аппендицит мэс заслыг 52,7±31,4 минутад 18361,00 төгрөгийн эмийн зардалтай хийсэн байна. Харин цочмог аппендицит мэс заслыг УГТЭ-ийн мэс засалчид хамгийн богино (39,86±39,54 мин) хугацаанд хамгийн их зардалтай (28631,34±16985,86 төг) гүйцэтгэсэн бол УНТЭ хамгийн бага зардал (8460,82±13231,40 төг)- аар хийжээ. Гэхдээ эдгээр мэс заслын дундаж хугацаа, эмийн дундаж зардал нь хоорондоо эерэг, сул хамааралтай боловч статистикийн ач холбогдол бүхий хамааралгүй(r<0.5, p>0.05) байна. Судалгаанаас ерөнхий мэс засалчийн ажлын ачаалал мэс заслын үр дүнтэй хамааралгүй байна.
Түлхүүр үг: Мэс засалчийн ажлын ачаалал, эмчийн мэргэжлийн ур чадвар,мэс заслын дундаж хугацаа, УНТЭ, УГТЭ, Ховд аймгийн БОЭТ
Үндэслэл
Манай оронд өнөөдөр их эмчийн, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний ачааллыг үйл ажиллагааны үр дүнтэй нь холбон судалсан судалгаа огт байдаггүй хэдий ч олон улсад энэ чиглэлээр 1970-аад оны эхэн үеэс судалж эхэлсэн байдаг.
Олон улсын судлаачид ачаалал ихтэй эмнэлгийн үр дүн, ачаалал багатай эмнэлгүүдээс хангалттай сайн байдаг гэсэн үйлчлүүлэгчдийн хүлээлттэй байдаг талаар судлан илрүүлсэн боловч зарим судалгаанд ажлын ачаалал-үр дүн янз бүрийн хамааралтай байсныг судлан илрүүлжээ.1- 5Түүнчлэн судлаачид ажлын ачаалал дангаараа тусламж үйлчилгээний чанарт нөлөөлдөг гэдгийг хүлээн зөвшөөрдөг бөгөөд үүнд нарийн мэргэжлийн мэргэжилтэнүүдийн баг, эмчилгээний оновчтой технологи, эмнэлгийн нөөц, эсвэл мэс засалчийн ур чадвар зэрэг үр дүн чухал ач холбогдолтой болохыг хүлээн дүгнэсэн байдаг.6- 9
Сүүлийн 30-аад жил судлагдсан ажлын ачаалал- үр дүнгийн судалгаануудад ажлын ачаалал нь чанарын хэрэгсэл биш төдийгүй сайн үр дүнгийн баталгаа болдоггүй болохыг баталсан бөгөөд эдгээр судалгаануудад эмнэлгийн ажлын ачааллаас илүүтэйгээр мэс засалчийн ур чадвар, туршлагыг анхаараагүй байна.7-10Тиймээс эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ, тэр дунд мэс заслын тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулахад зарцуулж байгаа нөөцөд анхаарал хандуулахаас гадна эмчийн ажлын ачаалал, ур чадвар, гүйцэтгэлийн үр дүнгийн хоорондын хамаарлын судалгааг өргөжүүлэх явдал нь зөвхөн эрүүл мэндийг худалдан авагч байгууллагуудын асуудал төдийгүй тусламж үйлчилгээг нийлүүлэгч, үйлчлүүлэгчдэд ч ач холбогдолтой асуудал юм.
Энэхүү судалгааны ажлын зорилго нь ерөнхий мэс засалчийн мэргэшил, ажлын ачаалал, ур чадварын мэс заслын үр дүн, эмчилгээний зардалд хэрхэн нөлөөлөхийг судлан тогтооход оршино.
Хэрэглэгдэхүүн, арга зүй
Судалгааг эргэмж судалгааны аргаар баримтын болон агшингийн судалгааны арга (тоон судалгааны арга)-ыг ашиглан явуулсан бөгөөд статистик тоо мэдээ болон холбогдох мэдээллүүдэд дескриптив загварыг ашиглалаа. Баримтын судалгааны аргаар ерөнхий мэргэжлийн мэс заслын их эмчийн боловсрол, ур чадвар, мэргэшсэн байдал, ажилласан жилийг харьцуулан судлах, мөн ажлын ачаалал-үр дүнгийн харилцан хамаарлыг судлахад шаардлагатай хэмжигдэхүүнүүдийг тодорхойллоо.
Улаанбаатар хотын төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлэг, Ховд аймгийн Бүсийн оношлогоо эмчилгээний төвд хийж байгаа ерөнхий мэс заслын хугацаа, эмийн зардлыг мэс засалчийн ур чадвартай харьцуулан судлахад агшингийн судалгааны загварыг ашиглалаа. Судалгаанд хэвлийн хөндийн мэс заслын тусламж үйлчилгээний ачаалал ихтэй Улаанбаатар хотын төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн 2 эмнэлэг, орон нутгаас Ховд аймгийн Бүсийн оношлогоо, эмчилгээний төвийг сонгон авлаа. Судалгааны эх олонлогоос түүвэр олонлогийг түүвэрлэлтийн томъёог ашиглан тооцож судалгаанд хамрагдсан УНТЭ, УГТЭ, Ховд аймгийн БОЭТ-ийн ерөнхий мэс заслын тасагт хэвтэж цочмог аппендицит, дурангийн холецистэктоми мэс засал хийлгэсэн 1147 өвчтөний түүхийг эргэмж байдлаар, санамсаргүй түүвэрлэн авч судаллаа. Баримтын судалгаанд эрүүл мэндийн статистик тоо мэдээллүүд болон судалгаанд хамрагдсан эмнэлгүүдээс тухайн жилийн мэс заслын тоо, мэс заслын үр дүн, болон мэс заслын их эмчийн талаарх мэдээлэл (үүнд, эмчийн ажилласан жил, мэргэжлийн зэрэг, боловсролын зэрэг)-ийг эмнэлгүүдийн холбогдох албанаас авч эмнэлгийн, мэс засалчийн ажлын ачаалал, мэс засалчийн ур чадвар, мэргэшсэн байдал зэргийг харьцуулан судаллаа.
Судалгааны мэдээлэл боловсруулалтыг статистикийн SPSS 17.0 программыг ашиглан дексриптив болон хамаарлын шинжилгээг хийлээ. Үр дүнг дундаж утга, стандарт хазайлт, тэдгээрийн 95 хувийн итгэх хязгаар зэргийг тооцов.
Үр дүн
Судалгаанд хамрагдсан хэвлийн хөндийн мэс заслын тусламж үйлчилгээ авсан өвчтөнүүдийн дундаж нас 44,1 (±15,7) байсанаас, дурангийн холецистэктоми мэс засал хийлгэсэн өвчтөний дундаж нас нь 48,0(±14,2), цочмог аппендицит мэс засал хийлгэсэн өвчтөний дундаж нас 30,7(±12,9) байлаа. (Хүснэгт 1)
Дурангийн холецистэктоми мэс заслын ачаалал нь УНТЭ, УГТЭ-ийн тэргүүлэх зэрэгтэй мэс засалчдад илүү их байсан бол Ховд аймгийн БОЭТийн зэрэггүй мэс засалчид нь ачаалал нь ахлах болон тэргүүлэх зэрэгтэй мэс засалчдаасаа 4-6 дахин их байна. Цочмог аппендицит мэс заслын ачааллаар судалгаанд хамрагдсан эмнэлгүүдэд ажиллаж байгаа мэргэжлийн зэрэггүй мэс засалчид илүү их байдаг байна. Эмнэлгүүдийг ачааллаар харьцуулбал, УНТЭ, УГТЭ-дурангийн холецистэктомимэс заслын ачаалал их байдаг бол Ховд аймгийн БОЭТ-д цочмог аппендицит мэс заслын ачаалал хотын төвийн эмнэлгүүдээс 6-8 дахин их байна. Энэ нь мухар олгойн үрэвсэл нь цочмог байдлаар илэрч, яаралтай мэс засалд орох шаардлагатай байдагтай холбоотой орон нутгийн эмнэлгүүдийн энэ төрлийн мэс заслын ачааллыг нэмэгдүүлдэг байна.
Table 1. Patients and general surgeons demographics
Мэс засалчдын мэргэшсэн байдлыг харьцуулан судлахад УНТЭ, УГТЭ-ийн дурангийн холецистэктоми, цочмог аппендицит мэс засал хийж байгаа мэс засалчдын мэргэшсэн байдал Ховд аймгийн БОЭТ-ийн мэс засалчдаас илүү байна. Учир нь орон нутагт ажиллаж байгаа мэргэжилтэнүүд мэргэжлийн болон мэргэшүүлэх сургалтанд харьцангуй бага хамрагдаж байгаа нь орон нутагт эмч, эмнэлгийн мэргэжилтэний хүрэлцээ, хангамж муу, хувь хүний идэвхигүй байдал, байгууллагын санхүүгийн чадавхи сул байдгаас мэргэжилтэнүүдээ идэвхижүүлдэггүй зэрэг хүчин зүйлүүдийн нөлөөллөөс шалтгаалсан байж болох юм. УНТЭ-ийн ерөнхий мэс заслын тасагт хийдэг дурангийн холецистэктоми болон цочмог аппендицит мэс засал хийдэг тэргүүлэх зэрэгтэй их эмч нар 30 орчим жил ажилласан туршлагатай байна.
Зураг 1, 2-т эмнэлэг тус бүрийн дурангийн холецистэктоми мэс засал болон цочмог аппендицит мэс заслын хугацааг их эмчийн мэргэжлийн ур чадвартай харьцуулан харууллаа.
УНТЭ-ийн эмч нар мэргэжлийн ур чадвараас хамааралгүйгээр дурангийн холецистэктоми мэс заслын тусламж үйлчилгээг дунджаар 50 минутад үзүүлсэн бол УГТЭ-ийн тэргүүлэх зэрэгтэй их эмч нар харьцангуй бага хугацаанд буюу 33 минутад үзүүлсэн байна. Мөн зөвлөх зэрэгтэй болон мэргэжлийн зэрэггүй эмч нарын мэс засал хийх хугацаа ойролцоо байсан боловч УГТЭ-ийн тэргүүлэх зэрэгтэй мэс засалчид дурангийн мэс заслыг, УНТЭ-ийн зөвлөх зэрэгтэй мэс засалчид цочмог аппендицит мэс заслыг хамгийн бага хугацаанд хийж гүйцэтгэжээ (33,1 мин ба 42,5 мин). Мэс заслын үргэлжлэх хугацааны ялгаатай байдал нь тухайн өвчтөний биеийн байдал, өвчний хүндийн зэрэг, хавсарсан өвчтэй байсан, мэс заслын үеийн хүндрэл гарсан, мэс засалчийн ур чадвар, ажлын ачаалал зэргээс хамаарсан байж болно. Дурангийн холецистэктоми мэс заслыг Ховд аймгийн БОЭТ-ийн мэс засалчид удаан хийж гүйцэтгэдэг нь ийм төрлийн яаралтай мэс засал харьцангуй бага тохиолддог, мөн ихэнх өвчтөнийг хот руу илгээдэг тул мэс засалчид энэ төрлийн мэс заслыг хийх чадварт суралцах боломж бага тохиолдолтой холбоотой байж болно.
Figure 1. The relationship between laparoscopic cholecystectomy surgery time and surgeon’s professional skill
Зураг 2-оос харахад Ховд аймгийн БОЭТ-ийн мэс засалчид мэргэжлийн ур чадвараас үл хамааран харьцангуй богино цочмог аппендицит мэс заслыг хийж гүйцэтгэдэг нь тухайн тохиолдлын ачаалал ихтэй байдаг тул мэс засалчид нь энэ төрлийн хагалгаанд дадлагажиж, чадваржсаныг илэрхийлж байна.
Figure 2. The relationship between appendectomy surgery time and surgeon’s professional skill
УГТЭ-ийн мэргэжлийн зэрэггүй мэс засалчид цочмог аппендицитмэс заслыг хамгийн богино хугацаанд буюу 45,7 минутанд, зөвлөх эмч нар 42,5 минутанд, УНТЭ-ийн тэргүүлэх зэрэгтэй мэс засалчид хамгийн урт буюу 72,3 минутанд гүйцэтгэжээ. Гэхдээ тэргүүлэх зэрэгтэй эмч нар дурангийн холецистэктоми мэс засал (n=242, дурангийн холецистэктоми мэс заслын 58,0%), мэргэжлийн зэрэггүй эмч нар цочмог аппендицит мэс заслын ачаалал ихтэй (n=372, цочмог аппендицит мэс заслын 78,3%) ажилладаг байна.
Судалгаанд хамрагдсан эмнэлгүүдийн хувьд дурангийн холецистэктоми мэс заслыг 51,3±32,8 минутад 24900,70 төгрөгийн эмийн зардалтай, цочмог аппендицитмэс заслыг 52,7±31,4 минутад 18361,00 төгрөгийн эмийн зардалтай хийсэн байна. Эмнэлэг тус бүрээр нь судлахад Ховд аймгийн БОЭТ-д дурангийн холецистэктоми мэс заслыг харьцангуй урт хугацаанд буюу дунджаар 94 минутанд хийж, 26833 төгрөгийн эмийн зардал гаргасан бол УГТЭ-т богино хугацаанд хийдэг ч судалгаанд хамрагдсан бусад эмнэлгүүдээсээ 1,7-4,6 дахин их зардалтайгаар гүйцэтгэжээ.
Харин цочмог аппендицитмэс заслыг УГТЭийн мэс засалчид хамгийн богино (39,86±39,54 мин) хугацаанд хамгийн их зардалтай (28631,34±16985,86 төг) гүйцэтгэсэн бол УНТЭ хамгийн бага зардал (8460,82±13231,40 төг)-аар хийжээ. Мэс засалчийн ур чадварыг мэс заслын үеийн эмийн зардалтай харьцуулсан байдлыг Зураг 3, 4-т харуулав.
Figure 3. The relationship between laparoscopic cholecystectomy surgery time, drug cost and surgeon’s professional skill
Зураг 3-аас харахад судалгаанд хамрагдсан гурван эмнэлгийн мэргэжлийн өөр өөр түвшингийн мэс засалчид ижил төрлийн тусламж үйлчилгээг үзүүлж байгаа хугацаа, эмийн зардал харилцан адилгүй байлаа. Тухайлбал, дурангийн холецистэктоми дурангийн мэс заслыг мэргэжлийн тэргүүлэх зэрэгтэй мэс засалчид 44,8 минутанд буюу хамгийн богино хугацаанд, зөвлөх зэрэгтэй мэс засалчид хамгийн бага эмийн зардалтай гүйцэтгэсэн байна. Харин ахлах зэрэгтэй мэс засалчид тухайн төрлийн хагалгаагаа хамгийн их зардалтай хийжээ. Ховд аймгийн БОЭТ-д зөвлөх зэрэгтэй мэс засалч байдаггүй тул зэрэггүй эмч нар нь мэс заслын ачааллын ихэнх хувийг гүйцэтгэдэг.
Судалгаанд хамрагдсан эмнэлгүүдэд цочмог аппендицит мэс заслын тусламж үйлчилгээг зөвлөх зэрэгтэй мэс засалчид хамгийн бага хугацаанд хийдэг бол мэргэжлийн зэрэггүй мэс засалчид хамгийн бага зардалтай хийсэн байна (Зураг 4).
Figure 4. The relationship between appendectomy surgery time, drug cost and surgeon’s professional skill
Судалгаанд сонгосон 2 төрлийн мэс заслын хугацааг мэс засалчдын мэргэжлийн ур чадвараар нь харьцуулахад дурангийн холецистэктомимэс заслыг УГТЭ-ийн тэргүүлэх зэрэгтэй эмч бусад эмч нараасаа хамгийн богино хугацаа (35,16мин)- нд хийсэн байна. Цочмог аппендицит мэс заслыг УНТЭ-ийн зөвлөх эмч хамгийн богино хугацаа (42,50 мин)-нд хийжээ. Харин хагалгааны үед хэрэглэсэн эмийн зардал харилцан адилгүй байгаа нь тухайн өвчний хүндрэл, өвчтөний биеийн байдал зэргээс хамаарсан байж болно.
Хэлцэмж
Бидний судалгааны үр дүнгээс харахад 2011 оны байдлаар нийт 372 мэс засалчид ажиллаж байгаагаас 63,4% нь Улаанбаатар хотод, тэдгээрийн дийлэнх нь 30-49 насныхан байна.
Эрүүл мэндийн салбарт ажиллаж байгаа нийт их эмч нарын (2011 оны байдлаар) 10% нь мэргэжлийн зэрэггүй гэж бүртгэгдсэн байхад мэс засалчдын 57,1% нь мэргэжлийн зэрэггүй байгаа нь анхаарал татаж байна. 2005 оноос хойш мэргэжлийн зэргээ ахиулах мэс засалчдын тоо тогтмол буурсан байна. АНУ-ын судлаач Луфт, эмнэлгийн мэс заслын ачаалал болон нас баралтын хоорондын хамаарлыг судалсанаар эмч нарын ачаалал-үр дүнгийн хамаарлын асуудлыг анх дэвшүүлэн гаргаж, мэс заслын тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулахад мэс засалчийн ажлын ачаалал эмнэлгийн ачааллаас илүү ач холбогдолтой гэдгийг онцолсон байдаг.7Судалгааны үр дүнгээс харахад цочмог аппендицит зэрэг яаралтай мэс заслын тусламж үйлчилгээг мэргэжлийн зэрэггүй, харьцангуй залуу мэс засалчид илүүтэй үзүүлж байна. Аймгийн нэгдсэн эмнэлэгт ажиллаж байгаа мэргэжлийн зэрэггүй мэс засалчдын ажлын ачаалал нь ахлах болон тэргүүлэх зэрэгтэй мэс засалчдаас 4-6 дахин их байсан бол төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлгүүд (УНТЭ, УГТЭ)-д ерөнхий мэс заслын тусламж үйлчилгээг тэргүүлэх, ахлах, зөвлөх зэрэгтэй эмч нар мэргэжлийн зэрэггүй эмч нараасаа 3 дахин их гүйцэтгэжээ. Энэ нь мэс заслын резидентийн сургалт, ялангуяа сургалтын агуулгад яаралтай болон ерөнхий мэс заслын сургалтын агуулгын багтаамж хангалттай байгааг холбон тайлбарлаж болохоор байна.11
Манай улсад цочмог аппендицит мэс заслын үргэлжлэх хугацааг мэс заслын их эмчийн мэргэжлийн мэдлэг, ур чадварыг мэргэжлийн зэрэгтэй харьцуулан судлахад мэргэжлийн зэрэггүй эмч нар тэргүүлэх, ахлах зэрэгтэй эмч нараасаа харьцангуй богино хугацаанд хагалгааг хийж байгаа нь зарим судлаачдын судалгааны үр дүнтэй дүйж байна.
Дүгнэлт
Сүүлийн жилүүдэд ерөнхий мэргэжлийн мэс заслын тусламж үйлчилгээний ачаалал харьцангуй нэмэгдэж байгаа хэдий ч орон нутагт ажиллаж байгаа мэс засалчдын тоо тогтвортой байгаагаас тэдгээр мэс засалчийн ажлын ачаалал ихсэж байна. Харин төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн эмнэлгүүдэд хүндрэлтэй тохиолдлууд их ирдэгтэй холбоотой мэс заслын дараахь хүндрэл ихтэй байна. Гэхдээ энэ нь мэс засалчийн ажлын ачааллаас хамаарахгүй тухайн өвчний хүндрэл, өвчтөний биеийн байдал зэрэг олон хүчин зүйлээс хамааралтай юм.
Төрөлжсөн нарийн мэргэжлийн зарим эмнэлэгт хийж байгаа дурангийн холецистэктоми мэс засал, цочмог аппендицит мэс заслын хугацаа, эмийн зардал мэс засалчийн ур чадвартай хамааралгүй байна.
2. Doueck, M., & Taylor, I. Good practice and quality assurance in surgical oncology. Lancet Oncology. 2003; 4(10):626-630.
3. Hogan, A. M., &Winter, D. C. Does practice make perfect? Annals of Surgical Oncology. 2008; 15(5):1267-1270.
4. Joseph, Bellal, Morton, John M., Hernandez- Boussard, Tina, Rubinfeld, Ilan, Faraj, Chadi, &Velanovich, Vic. Relationship between hospital volume, system clinical resources, and Mortality in Pancreatic Resection. Journal of the American College of Surgeons. 2009; 208(4):520-527.
5. Kraus, T. W., Buchler, M. W., &Herfarth, C. Relationships between volume, efficiency, and quality in surgery-A delicate balance from managerial perspectives. 2005; 29(10):1234-1240.
6. Wennberg, J. E., Fisher, E. S., Baker, L., Sharp, S. M., &Bronner, K. K. Evaluating the efficiency of California providers in caring for patients with chronic illnesses. Health Affairs. 2006; 25(1): W5526-W5543.
7. Luft, H. S., Bunker, J. P., &Enthoven, A. C. Should Operations Be Regionalized-Empirical Relation between Surgical Volume and Mortality. New England Journal of Medicine. 1979; 301(25): 1364-1369.
8. Wouters, Mwjm, Krijnen, P., Le Cessie, S., Gooikier, G. A., Guicherit, O. R., Marinelli, Awks, et al. Volume-or Outcome based Referral to Improve Quality of Care for Esophageal Cancer Surgery in The Netherlands. Journal of Surgical Oncology. 2009; 99(8):481-487.
9. “Монголын Анагаах Ухаан” сэтгүүл, УБ хот, 2004 он, №3 (129), 44-46 тал
10. Chowdhury, M.M., Dagsh, H., &Pierro, A. A. Systematic review of the impact of volume surgery and specialization on patient outcome. British Journal of Surgery. 2007; 94(2):145-161.
11. Оюунсүрэн Э, Мэргэжүүлэх сургалтын хөтөлбөрийн үр дүнгийн үнэлгээ, нэг сэдэвт бүтээл, диссертацийн ажил, Улаанбаатар хот, 2012 он
- Surgeon volume
- surgeon professional experience
- operation time
- the First Clinical hospital
- the Third Clinical hospital
- Khovd province Regional Diagnostic and Treatment Center
