1Клиникийн нэгдүгээр амаржих газар, 2АШУҮИС
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Caesarean delivery is frequently complicated by surgical site infections, endometritis and urinary tract infection. Most surgical site infections occur after discharge from the hospital and increasingly being used as performance indicators. Worldwide, the rate of caesarean delivery is increasing. Evidencebased guidelines recommended the use of prophylactic antibiotics before surgical incision. An exception is made for caesarean delivery, where narrow-range antibiotics are administered after umbilical cord clamping because of putative neonatal benefit. However, recent evidence supports the use of pre-incision, broad-spectrum antibiotics, which result in a lower rate of maternal morbidity with no disadvantage to the neonate. The beneficial effect of prophylactic antibiotics in reducing the occurrence of infectious morbidity form caesarean section, whether elective or emergency is well established. A single dose of first-generation cephalosporin is as effective as multiple doses of broad-spectrum agents. Prophylactic antibiotics for caesarean section are commonly used worldwide, and in most institutions a single dose is administered, generally after clamping of the umbilical cord. However, a recent survey (published in 2011) of maternal and fetal medicine physicians in the USA revealed that 84% of those who responded (the response rate was 25%) used preoperative administration. The effectiveness of prophylactic antibiotics depends on their presence in effective concentrations throughout the operative period. Classen et al. found that administration of prophylactic antibiotics within a 2-hour period preoperatively was associated with the lowest surgical wound infection rate. Because of concerns about unnecessary fetal exposure, masking of fetal infection, increases in neonatal septic work-up and the emergence of resistant strains when prophylactic antibiotics are given preoperatively, it is a common obstetric practice to administer prophylactic antibiotics after cord clamping.
Conclusion:
- Probability for occurring wound infection happens in case of urgent caesarean delivery for patients who have not administered by preventative antibiotic.
- It has been confirmed that preventative antibiotic administration is proper in special occasions of caesarean delivery for women who suffer from anaemia obesity, diabetes, or chronic inflammatory disease prior to their delivery.
- When preventative antibiotic administration is used 60 minutes before the caesarean delivery, concentration in blood and tissue reaches up to the maximum amount.
Дэлхий нийтээр кесар хагалгааны тоо ихэсч байгаа бөгөөд нотолгоонд суурилсан гарын авлагуудад антибиотик эмчилгээг зүсэлт хийхээс өмнө хийсэн нь дээр гэж зөвлөсөн байдаг. Кесар хагалгаан дээр хүй хайчилсны дараа энгийн антибиотик хэрэглэдэг байсан бол одоогийн нотолгоонууд нь зүсэлт хийхийн өмнө өргөн хүрээний антибиотик хэрэглэх нь эхийн өвчлөл, шархны халдварыг бууруулаад зогсохгүй, нярайд ямар нэгэн сөрөг нөлөөгүй гэж үзэж байна [1].
19 зууны дунд үеэс өмнө аливаа хагалгаа нь хагалгааны дараах үжил, халдвар, нас баралтаар төгсдөг байсан бол 1860 онд Joseph Lister үжлийн эсрэг зарчмыг танилцуулснаар хагалгааны дараах эхийн өвчлөл, эндэгдэл 15-50% -р буурсан гэж тэмдэглэсэн байдаг [1].
Мэс засалчын ур чадвар, халдвар хамгаалалын дэглэм, шээс дамжуулах замын халдвар нь хагалгааны дараа шарх идээлэх, халдвар үүсэхэд нөлөөлдөг байна [2, 3]. 2011 оны АНУын эх, хүүхдийн эрүүл мэндийн тусламжийн талаар хийсэн судалгаанд кесар хагалагаанд орж буй эхчүүдэд 84 %-д нь хагалгааны өмнө антибиотикийг хэрэглэсэн гэсэн судалгаа байна [4].
1.1. Кесар хагалгааны үед урьдчилан сэргийлэх антибиотик хэрэглэхийн ач холбогдол
Кесар хагалгааны дараах хамгийн өргөн тохиолддог халдвар нь умайн салстын үрэвсэл бөгөөд урьдчилан сэргийлэх антибиотик хэрэглэснээр 50% хүртэл бууруулж болно гэж бичжээ [2, 5-9].
Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик хэрэглэхийн гол учир нь мэс заслын талбайг ариун байлгахдаа бус хагалгааны явц дахь бичил биетний урсгалыг багасгаж, хэвийн дархлааны тогтолцоогоор дарангуйлж чадахуйц байхаар түвшинд барихад оршино [10-13].
Эхэд ампициллин хийснээс 5 хормын дараа хүйн цусанд байх бетта стрептококкийн нянгийн бүлэгт үйлчилж эхэлдэг бол цефазолин ургийн цусан дахь бетта стрептококкийн нянгийн бүлэгт 30 хормын дараа хүрч нянг устгаж эхэлдэг [14, 15].
Яаралтай ба төлөвлөгөөт кесар хагалгааны үед урьдчилан сэргийлэх антибиотик эмчилгээ хийх нь халдвар болон үжлийг үр дүнтэй бууруулдаг нь нотлогдсон зүйл [16].
Урьдчилан сэргийлэх антибиотик эмчилгээний гол үр дүн хагалгааны үед эмийн агууламж хэр байхаас шалтгаалдаг гэжээ [17].
Classen зэрэг судлаачдын үзсэнээр урьдчилан сэргийлэх антибиотик эмчилгээг хагалгаанд орохоос 2 цагийн өмнө хийх нь хагалгааны дараах шарх халдварлагдах эрсдлийг бууруулж байна гэжээ [17].
Зүслэгээс өмнө антибиотик хийх нь богино хугацаанд нярайд хүчтэй нөлөөлөхгүйгээр эхийн халдварыг бууруулдаг [17].
Антибиотикоор урьдчилан сэргийлэлт хийхдээ биеийн жингийн индексийг харгалзан үзэх хэрэгтэй. Биеийн жингийн индексэд нь тохируулан антибиотикийн хэмжээгээ сонгодог. Харин өөхөн эд ихтэй байхад антибиотик нэвчүүлэх чадвар муу байдаг ба шарх эдгэрэлт удаан, дархлаа муу байх нь халдварын үүсгэгч өсөж үржих таатай нөхцлийг бүрдүүлдэг [17-26].
Бага болон өндөр эрсдэлтэй кесар мэс заслын дараа антибиотик урьдчилан сэргийлэлтийн үр нөлөөг судалсан 40 гаруй тохиолдол хяналт, дагаж судлах судалгааны дүгнэлтээр шарх халдварлах хэмжээг 65%-р бууруулсан болохыг өгүүлжээ [27].
Төлөвлөгөөт кесар хагалгааны мэс заслын үед урьдчилан сэргийлэх антибиотик хийгдээгүй үед шархны халдвар үүсэхэд нөлөөлж буй нь тогтоогдсон ба шархны халдвар үүсэх магадлал яаралтай кесар хагалгааны дараа 2,5 дахин, (RR=2.6, 95% CI, 1.1-6.2, P=0.02), антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийгдээгүй өвчтөнд 3 дахин илүү байгаа нь ажиглагдсан байв (RR=3.0, 95%CI, 1.2-7.8) [27].
Дээрх үзүүлэлтүүдийг олон хүчин зүйлийн тэнцэтгэлийн аргаар судлахад зөвхөн мэс засал үргэлжилсэн хугацаа, антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийгдээгүй байдал зэрэг нь шархны халдвар үүсэхэд нөлөөтэй нь ажиглагдсан байна [27]. Антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийх нь халдвар хамгаалалын дэглэмийг сайжруулах эмчилгээний үр дүнтэй арга юм [27].
Кесар хагалгааны мэс заслаар төрсөн эхчүүдэд хэдийгээр хагалгааны дараа урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик эмчилгээ хийдэг ч 3-15%- д нь хагалгааны дараа шарх халдварладаг [4].
Ийм учраас энэхүү арга нь урьдчилан сэргийлэх төгс арга хэдий биш ч, мэс заслын дараах үед шарх халдварлагдах явцыг багасгах магадлалтай болохыг судлаачид баталсаар байна.
Мөн зүслэг хийхээс өмнө өргөн хүрээний антибиотикийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх нь урагт ямар нэгэн сөрөг нөлөө үзүүлэхгүйгээр мэс заслын дараа шарх идээлэх, халдвар үүсэх эрсдэлийг багасгадаг болох нь сүүлийн үеийн баримтаар нотлогдсон юм [28].
Туршлагатай мэс засалч хагалгааны үргэлжлэх хугацаа болон эдийн гэмтэцийг багасгаснаар халдварын эрсдэлийг бууруулж болох талтай [28].
1.2. Кесар хагалгааны үед урьдчилан сэргийлэх антибиотикийн сонголт
Америкийн эх барих, эмэгтэйчүүдийн эмч нарын холбооны гаргасан зөвлөмжинд цефалоспорины нэгдүгээр бүлгийн антибиотик болох цефазолиныг хүй хавчсаны дараа хэрэглэхийг зөвлөсөн байдаг [2, 29, 30].
Цефалоспорины 1-р бүлгийн антибиотикийн нэг удаагийн тун нь өргөн хүрээний антибиотикийн 2 тунтай үр дүн ижил [31].
1гр цефазолин төлөвлөгөөт кесар хагалгааны өмнө хийхэд (0.5-6 цаг) эх болон ургийн цус, ураг орчмын шингэнд стрептококкийн бүлгийн нянгуудыг 90% дарангуйлж чадахуйц агууламжтай болдог байна [32].
Бидний цуглуулсан мэдээллээр эмэгтэйчүүдийн 98%-д нянгийн эсрэг антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийдэг байна. 14 эмнэлэгт хийсэн судалгаанаас харахад 9 нь эхний сонголтын антибиотикоор амоксиклав, 4 нь цефуроксим, 1 нь цефрадин, метронидазол 2-ыг хавсарч хэрэглэж байсан [17].
Aмерикийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын нийгэмлэгээс кесар мэс заслын үед антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлтэнд явцуу хүрээний антибиотикийн эхний сонголтын эм болох цефалоспорин /цефазолин/-ы 1 тун эсвэл пенициллинд харшилтай хүнд аминогликозид клиндамицины хослолыг хэрэглэхийг зөвлөдөг [32-34].
Тухайлбал явцуу хүрээний антибиотикууд нь уреаплазмын хүрээний халдварт хангалттай нөлөөлж чаддаггүй [35]. 10000 гаруй өвчтөнүүдэд хийгдсэн кохор судалгаагаар азитромицинд суурилсан өргөн хүрээний антибиотикууд нь явцуу хүрээний антибиотиктой харьцуулахад умайн салстын үрэвслийн түвшинг нилээд бууруулсан нь харагдаж байна [36-39].
Aмерикийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын нийгэмлэгээс одоо мөрдөгдөж байгаа гарын авлаганд кесар хагалгаа эхлэхээс 60 хормын дотор антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийхийг зөвлөж байна. Өөрөөр хэлбэл 30-60 минутын дотор хийхэд хагалгааны талбай, цус болон эдэд байх антибиотикийн агууламж дээд хэмжээндээ хүрдэг байна [30, 32].
Судалгаагаар тарган бүсгүйчүүд, жирэмслэхээсээ өмнө 90-100 кг жинтэй байсан эмэгтэйчүүдэд шархны халдвар нь 1,6 дахин илүү, 120 кг-аас дээш жинтэй эмэгтэйд 4,4 дахин илүү байна гэдэг нь нотлогдсон. Ийм учраас эдгээр эмэгтэйчүүдэд антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлтийг өндөр тунгаар хийх хэрэгтэй [39, 40].
Aмерикийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын нийгэмлэгээс гаргасан гарын авлагад явцуу хүрээний антибиотикийн эхний сонголт болох цефазолин 2гр, пенициллинд харшилтай бол клиндамицин 900мг судсаар зүслэгээс өмнө хийхийг зөвлөж байна. Өргөн хүрээний антибиотик болох азитромицин нь кесар мэс заслын дараа шарх идээлэх, халдвар үүсэх өндөр эрсдэлтэй, жишээ нь тарган, чихрийн шижинтэй эмэгтэйчүүдэд эерэг нөлөөтэй [32, 36].
1.3. Кесар хагалгааны үед урьдчилан сэргийлэх антибиотик хийх хугацаа
Кесар хагалгаа хийх явцад буюу умайд зүсэлт хийснээс хойш антибиотикийг хэрэглэхэд хагалгааны шарх идээлэх, халдвар үүсэх эрсдлийг багасгаж чаддаггүй байна [1, 14, 41].
Хагалгааны дараах хэсэг газрын шархны халдварлалтыг бууруулахад урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотикийг хагалгааны явцад эсвэл хагалгааны дараа хэрэглэснээс зүсэлт хийхийн өмнө хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй гэж үзжээ [10-12, 42]. Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик эмчилгээг дэлхий даяар өргөн хэрэглэж байгаа ба ихэвчлэн хүйг тасалсны дараа нэг удаагийн тунг ихэвчлэн хийдэг байсан бол Aмерикийн эх барих эмэгтэйчүүдийн эмч нарын нийгэмлэгээс одоо мөрдөгдөж зөвлөмжийг даган өөрчлөлт хийж байгаа [43-47].
Урьдчилан сэргийлэх антибиотик эмчилгээг урагт ямар ч хэрэгцээгүй антибиотик очих, зарим нэг нянгууд эмэнд дасамтгай болдог зэрэг үзэл баримтлалаас болж хүй тасалсны дараа, эсвэл хагалгааны дөнгөж өмнө хийдэг байна [44, 33, 48].
Эмнэлэг болгонд антибиотикийн хэрэглээ нь мөн ялгаатай байдаг. Жишээлбэл 8 эмнэлэг нь хүүхэд төрмөгц, 3 нь хүй тасалсаны дараа, 3 нь хагалгааны туршид унтуулгын явцад хэрэглэдэг.
Цөөн хэдэн эмнэлгүүд хүй тасалсаны дараа антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт авах нь урагт нөлөөлөх нөлөөллийг бууруулна гэж үздэг. Зүслэгээс өмнө антибиотик хийх нь богино хугацаанд нярайд хүчтэй нөлөөлөхгүйгээр эхийн халдварыг бууруулдаг [17].
The Department of Health’s High Impact Intervention Care Bundle төвөөс “Хагалгааны зүслэг хийхээс 60 минутын өмнө антибиотик авч халдвараас урьдчилан сэргийлнэ” гэсэн зөвлөмж гаргасан [49]. Энэхүү зөвлөмжөөр бол антибиотик нь ихэсээр дамжин хүүхдийн гэдэсний нянд нөлөөлж, ургийн үжил халдвараас сэргийлэн, дархлааны системийн хөгжилд нөлөөлдөг байна [50].
Дээрх эрдэмтэн судлаачдын судалгааны материал, ном хэвлэл, товхимолыг уншиж судлан бид дараах дүгнэлтийг хийж байна.
Дүгнэлт:
- Шархны халдвар үүсэх магадлал яаралтай кесар хагалгааны мэс заслын дараа, антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийгдээгүй өвчтөнд илүү тохиолддог байна.
- Кесар хагалгаанд орох гэж буй онцгой тохиолдлууд тухайлбал цус багадалт, таргалалт, чихрийн шижин, архаг идээт үрэвсэлтэй эмэгтэйчүүдэд төрөхөөс нь өмнө антибиотик урьдчилан сэргийлэлт хийх нь зүйтэй гэдэг нь батлагдаж байна.
- Кесар хагалгаа эхлэхээс 60 минутын өмнө антибиотикийн урьдчилан сэргийлэлт хийхэд цус болон эд дэх агууламж нь дээд хэмжээндээ хүрдэг байна.
2. Small F, Hofmeyr GJ, Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Database Syst Rev 2002,3.
3. Leth RA, MoIIer JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Risk of selected postpartum infections compared with vaginal birth:a five-year cohort study of 32,468 women ActaObstetGynecolScand 2009,1-8
4. www.elsevier.com/locate/jigo, 2014.01.21 Risk factors for wound infection following cesarean deliveries.
5. Enkin MW, Enkin E, Chalmers I, Hemminki E. Prophylactic antibiotics in association with caesarean section . In: Chalmers I,Enkin MW, Keirse MJNC, editors. Effective Care in Pregnancy and childbirth . Oxford: Oxford University Press, 1989. pp.1246-69
6. Andrews WW, Shah SR, Goldenberg RL, CIiver SP, Hauth JC, Cassel GH. Association of postcesarean deIivery endometritis with colonization of the chorioamnion by Ureaplasma urealyticum. Obstet. Gynecol 1995,85:509-14
7. Burrows LJ, MeynLA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004,103, 907-12.
8. Noyes N, Berkeley AS, Freedman K, Ledger W. Incidence of postpartum endomyometritis following single dose antibiotic prophylaxis with either ampicillin/sulbactam, cefazolin, or cefotetan in high risk cesarean section patients. Infect Dis ObstetGynecol 1998, 6:220-3.
9. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery// In The Cochrane Library. 2002. Issue 4. Oxford Update Software.
10. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Society of Health-System Pharmacists. Am j Health-Syst pharm 1999, 20:250-78.
11. 3.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection Prevention Project. Clinlnfect Dis 2004, 38:1706-15.
12. Centers for Medicare and Medicaid Services 2008 Physician Quality Reporting Initiative Specifications Document.2007, 1-341, 1-14- 2010.
13. Agency for Healthcare research and Quality. Making Healt Care Safer:A Critical Analysis of Patient Safety Prectices. Evidence report technology assessment No.01-E058. 1-15- 2010.
14. Fiore MT,Pearlman MD,Chapman RL, Bhatt- Mehta V, Faix RG.Maternal and transplacental pharmacokinetics of cefazolin. Obstet. Gynecol 2011,98:1075.
15. Boolm Sl, Cox SM, Bawdon RE, Gilstar LC. Ampicillin for neonatal group B streptococcal prophylaxis: how rapidly can bactericidal concentrations be achieved? Am JObstetGynecol 1996:175:974-6.
16. Т.Эрхэмбаатар, Э.Лхагва-Очир Эх барихын тулгамдсан эмгэг УБ. 2012 он, х.581-586, 592- 626.
17. www.biog. org 2014.01.10 Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort study.
18. Johnson A, Young D, Reilly J. Caesarean section surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2006;64:30–5.
19. Myles TD, Gooch J, Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002;100:959–64.
20. Opoien HK, Valbo A, Grinde-Andersen A, Walberg M. Post-cesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors. A prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1097–102.
21. Anaya DA, Dellinger EP. The obese surgical patient: a susceptible host for infection. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:473–80.
22. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. NICE clinical guideline 74 surgical site infection – prevention and treatment of surgical site infection. NICE. 2008 [www.nice.org.uk/nicemedia/ pdf/CG74Full Guideline.pdf]. Accessed 30 September 2011.
23. Wilson JA, Clark JJ. Obesity: impediment to wound healing. Crit Care Nurs Q 2003;26:119– 32.
24. Karlsson EA, Beck MA. The burden of obesity on infectious disease. Exp Biol Med (Maywood) 2010;235:1412–24.
25. Centre for Maternal and Child Enquiries and Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. CMACE/RCOG joint guideline: management of women with obesity in pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2010 [www.rcog.org.uk/files/rcogcorp/ MACERCOG Joint Guideline Management Women Obesity Pregnancya.pdf]. Accessed 30 September 2011.
26. Infectious Morbidity After Cesarean Delivery: 10 Strategies to Reduce Risk. Yol.5 No. 2. 2012. Reviews in Obstetrics & Gynecology. р.69–75.
27. Small F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Database Syst Rev 2002,3.
28. Morbidity and risk factors for surgical site infection side following cesarean section in Guangdong Province, China J.Obstet. Gynecol.Res. Yol.38, No.3. March 2012. P.509-515.
29. American College of Obstetricians and Gynecologitis .ACOG practice bulletin number 47, October 2003:Prophylactic antibiotics in labor and delivery . Obstet Gynecol 2003: 102:875- 82.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG Ed Bull 1998;245:1-10
31. Б.Жав. Ач арвижихуйн увидас. УБ. 2013 он, х.211-251
32. Department of Health. High impact intervention; care bundle to prevent surgical site infection. clean-safe-care.nhs.uk. 2010 [http:// hcai.dh.gov. uk/files/2011/03/2011-03-14-HII-Prevent- Surgical-Siteinfection-FINAL.pdf]. Accessed 30 September 2011.
33. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии// Инфекция и антимикробная терапия. 1999. Т.З.стр 89-91.
34. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009,113:675-682.
35. Манухин И.В, Рыжкова О.А. Фармакотерапия урогенитального хламидоза у беременных// Мат.III Российского Форума “Мать и Дитя”. 2001. Стр.112
36. Tita AT, HauthJC ,Grimes A, et al . Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended spectrum antibiotic prophylaxis .Obstet Gynecol . 2008, 111: 51-56
37. Robinson HE, O,Connell CM, Joseph KS, McLeod NL, Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol. 2005:106:1357-1364.
38. Pevzner L, Swank M, Krepel C, et al. Effects of maternal obesity on tissue concentrations of prophylactic cefazolin during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2011:117:877-882.
39. Pitt C., Sanchez-Ramos L., Kaunitzam Adjunctive intravaginal Metronidazole for the prevention of postcesarean endometritis: Arandomized controlled trial//Obstet.Gynecol. 2001.98. p.745- 750
40. Gibbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A.*The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy*.USA, 2003,150p
41. Impact of antibiotic prophylaxis on wound infection after cesarean section in a situation of expected higher risk Yol.29, Number.2. 2001. Obstetrical and Gynecological.Survev р. 85–88.
42. Small F, Hofmeyr GJ, Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane Database Syst Rev 2002,3.
43. Т.Эрхэмбаатар Жирэмсэн үеийн эрхтэн тогтолцооны өвчин. УБ. 2010 он, х.277-301.
44. Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д.Воропаева, Применение антибиотиков в акушерстве и гинекология, с. 7, 34-40, 77-89, 105-130, 167- 170.
45. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М., 2002. с.256
46. Mc Lean A.B. Urinary tract infection in pregnancy// Unternational yournal of Antimicrobial Agents. 2001.17. p.273-277
47. Kremery S., Hromec J., Demesova D.Tractment of lower urinary tract infection on pregnancy// International journal of Antimicrobial Agents. 2001.17. p.279-282.
48. Кулаков В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и перинатологии//Жур. Акушертво и гинекология. 2002. №4. с.3-4.
49. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;1: CD007482.
50. Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP, Vaisbuch E, Mazaki-Tovi S, Kim SK, et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG 2011;118:193–201.
