Сувилахуйн Сургууль, АШУҮИС
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Удиртгал
Өвдөгний үений тогтвортой байдал болон үйл ажиллагааг дэмжих дөрвөн үндсэн холбоосын нэг нь урд чагтан холбоос юм. Уг холбоос нь дунд чөмөгний гадна ёрвонгийн хойд-дотор гадаргуугаас гарч шилбэ ясны урд төвгөрт очиж холбогддог. Шилбэ ясны урагш шилжих хөдөлгөөнийг хязгаарлаж, өвдөгний тогтвортой байдлын 90% орчмыг бүрдүүлдэг1. Урд чагтан холбоосын нийт гэмтлийн 70% нь шууд бус хүчний үйлчлэлийн /non-contact/ улмаас, 30% нь шууд хүчний үйлчлэлийн /contact/ шалтгаантай үүсдэг. Уг чагтан холбоосын гэмтэл нь 15-45 насны хүмүүст элбэг бөгөөд дунджаар 1750 хүн тутмын 1д тохиолддог. Хүйсээр нь харьцуулбал эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс 4-6 дахин элбэг тохиолддог2.
Урд чагтан холбоосын хөдөлгөөн судлал, гэмтлийн механизм
Урд чагтан холбоос нь ихэвчлэн хөлний Х байрлал, шилбэ ясны гадагш эргэлтийн хосолсон хөдөлгөөн эсвэл өвдөгний хэт тэнийлгэх хөдөлгөөн шилбэ ясны дотогш эргэлттэй нэгэн зэрэг хийгдэх мөчид гэмтдэг. Эхний механизмаар урд чагтан холбоос гэмтэх нь шууд бус хүчний үйлчлэлийн /non-contact injury/ үед тохиолдох ба хөл газарт байх үед шилбэ ясны гадагш эргэлт, өвдөгний бага зэргийн нугалах хөдөлгөөн хийгдсэн байрлалаас өвдөг дотогш /valgus/ чиглэлд хүчтэй хазайлт үүсэхэд тохиолддог. Зарим судлаачдын тодорхойлсноор шилбэ ясны гадагш эргэлт нь 10-300 нугалах хөдөлгөөн болон өвдөгний дотогш хазайлтаас огцом чиглэл өөрчлөх агшинд гэмтэл тохиолддог гэж үзэж байна (Зураг 1) 3-7.
Сүүлийн үеийн биомеханикийн модель ашиглан хийгдсэн нотолгоо бүхий судалгаанаас авч үзэхэд сагитал хавтгайн чиглэлд үйлчлэх хүч нь урд чагтан холбоосыг гэмтээх хүчин зүйл болж чаддаггүй бөгөөд нүүрний хавтгай чиглэлд ялангуяа дотогш чиглэлд үйлчлэх хүч нь уг холбоосын гэмтлийн шалтгаан болдог гэж тодорхойлжээ. Дээрх гэмтэл үүсгэх байрлалд гадны шууд хүчний үйлчлэл /contact injury/ үүсэх нь гэмтлийн зэргийг хүндрүүлдэг. Энэ нь бөх, хөл бөмбөг зэрэг спортын үед өвдөгний гадна талаас хүчтэй цохилт ирэхэд үүсэх нь элбэг байдаг. Гэвч шууд хүчний үйлчлэлийн улмаас тохиолдох гэмтэл нь шууд бус хүчний үйлчлэлийн улмаас үүсэх гэмтэлтэй харьцуулахад цөөн тохиолддог. Хоёр дахь механизм болох өвдөгний хэт тэнийлгэх хөдөлгөөн, шилбэний дотогш эргэлтийн дүнд үүсэх урд чагтан холбоосын гэмтэл нь харьцангуй цөөн тохиолддог. Уг механизмаар үүсэх гэмтэл нь ихэвчлэн сагсан бөмбөг, спортын гимнастикийн үеийн үсрэлтээс өвдөг хэт тэнийлгэн буухад үүсдэг (Зураг 2). Энэ механизмаас үүсэх гэмтэл нь тал саран жийргэвчийн урагдлыг үүсгэх, улмаар үений дегенратив өөрчлөлтөнд өртөх эрсдэл болдог 7-10.
Зураг 2 Өвдөгний хэт тэнийлгэх хөдөлгөөний улмаас үүсэх урд чагтан холбоосын гэмтлийн механизм
Гэмтлийн механизмыг тодорхойлох багажийн шинжилгээ нь соронзон резонанст томограф /MRI/ бөгөөд уг гэмтлийн улмаас үүссэн яс болон бусад зөөлөн эдийн гэмтлийг тодорхойлоход ач холбогдолтой юм. Цанын спортоор хичээллэгсэд нь урд чагтан холбоосын гэмтэлд өртөх нь элбэг байдаг. Цанаар гулсаж байх үед хойш унахад цанын гутал нь их бие болон дунд чөмөгтэй харьцуулахад харьцангуй өндөр хурдтайгаар урагш шилжих хөдөлгөөн хийгддэг нь урд чагтан холбоосын гэмтэх шалтгаан болох ба шилбэ ясны хойд дээд ирмэгийг хамт гэмтээх эрсдэл болдог (Зураг3).
Зураг 3 Цанаар гулсах үед тохиолдох урд чагтан холбоосын гэмтлийн механизм
Иймээс урд чагтан холбоосын гэмтэл нь зөвхөн дангаар эсвэл бусад бүтцийг хамарч болдог. Хавсарсан гэмтлийн нэг жишээ нь “O’Donoghue’s triad, or the unhappy triad” Доногүгийн гурвал ба энэ үед урд чагтан холбоос, дотор коллатерал холбоос болон тал саран жийргэвч гэмтдэг бөгөөд шилбэ ясны гадагш эргэлт болон өвдөгний хүчтэй дотогш шилжилтийн улмаас үүсдэг (Зураг 4) 9-16.
Өвдөгний урд чагтан холбоосын гэмтлийн ангилал, эмгэг алхааны үнэлгээ
Өвдөгний урд чагтан холбоосын гэмтлийн түвшинг 3 зэрэгт ангилдаг. (хүснэгт 1)
Урд чагтан холбоосын урагдал нь элбэг тохиолдох өвдөгний гэмтлийн нэг бөгөөд сагсан бөмбөг, хөл бөмбөг, цанын спортын тамирчдад ихээр тохиолдож, эмэгтэйчүүдийг эрэгтэйчүүдтэй харьцуулахад 4-6 дахин их гэмтэх эрсдэлтэй байдаг.
Эмэгтэйчүүд урд чагтан холбоосын гэмтэл илүү тохиолддог шалтгаан:
· Дунд чөмөгний ёрвон хоорондын ховилын хэмжээ бага, өөр хэлбэртэй байх
· Аарцаг өргөн, Q өнцгийн хэмжээ их байх
· Холбоосын тогтворгүй байдал
· Гутлын хэлбэр
· Мэдрэл булчингийн хүчин зүйлс
Аарцагны хэмжээ өргөн байх нь Q өнцгийг ихэсгэх хүчин зүйл болох ба булчингийн хүч сул байх нь өвдөгний тогтвортой байдлыг бууруулах мөн дааврын өөрчлөлт нь холбоосыг сулруулах хүчин зүйлс болдог.
Урд чагтан холбоос нь шилбэний урагш шилжилтийг хязгаарлах үндсэн үүрэг бүхий холбоос учир үүний гэмтлийн улмаас өвдөгний кинематикт өөрчлөлт орох нь эргэлзээгүй юм.
Урд чагтан холбоосын гэмтэлтэй хүмүүсийн үйл ажиллагааны чадвар нь их хэмжээгээр буурч, улмаар нийгмийн харилцаанд оролцоход бэрхшээл үүсэх, эмчилгээнд зарцуулагдах зардал ихэсдэг. Мэс засал хийлгэсэн үйлчлүүлэгчдэд урт хугацааны сэргээн засах эмчилгээ шаардагдаж, нотолгоонд тулгуурлан хийгдсэн сэргээн засах, хөдөлгөөн засал эмчилгээ нь өндөр үр дүнг үзүүлдэг. Хэдийгээр сэргээн засах эмчилгээний хөтөлбөр дууссан ч үйлчлүүлэгчидэд дөрвөн толгой булчингийн хүчний сулрал үсрэх, харайх, гүйх зэрэг бие махбодийн идэвхт үйлд илрэх нь элбэг байдаг. Ихэвчлэн мэс заслын дараах эрт үед алхааны хөл газарт байх үеийн эхлэлд /loading response/ дөрвөн толгойт булчингийн тэнийлгэх момент буурдаг. Энэ үед үүсэх эмгэг алхааны улмаас шилбэ яс-дунд чөмөгний үений /tibiofemoral joint/ гэмтэл үүсгэх томоохон шалтгаан юм. Улмаар уг үений зөөлөн эд мөгөөрсийг гэмтээх, ясны эпифиз хэсэг зузаарч, остеоартритыг үүсгэх хүчин зүйл болдог. Нөгөө талаас алхах болон гүйхэд хөл газарт хүрэлцэх үед дөрвөн толгойт булчингийн хүч, идэвхжил буурахын зэрэгцээ өвдөгний үеэр нугалагч булчингийн идэвхжил нэмэгддэг байна. Насанд хүрсэн хүнд өдөрт дунджаар 5000-7000 алхаа хийдэг учир урд чагтан холбоосын гэмтэлтэй хүмүүс нь эргэн эрүүл алхааг олж аваагүйн улмаас үений даралт, ачаалал зэрэг нэмэгдэж, дээр дурдсан остеоартрит болон бусад хүндрэлүүд үүсэх эрсдэл болох юм. Судлаачдын үзэж байгаагаар хөл ачаалал авахын эхэн /loading response/ үед өвдөгний тэнийлгэх момент бага байх нь босоо тэнхлэгээр үүсэх ачааллын хүчийг нэмэгдүүлдэг байна. Өвдөгний үений тэнийлгэх момент буурах нь урд чагтан холбоосын хагалгаа хийлгэсэн үйлчлүүлэгчид ихээр ажиглагддаг. Иймээс урд чагтан холбоосын хагалгаа хийгдсэн үйлчлүүлэгчид сагитал хавтгайн түнх болон өвдөгний хөдөлгөөнийг эрүүл хүнийхтэй аль болох ойрхон болгох нь алхааны эхэн үед үүсэх өвдөгний үений өндөр ачааллыг бууруулах нөхцөл болох юм. Урд чагтан холбоосын урагдал нь ихэвчлэн тал саран жийргэвч болон ясны гэмтлийг хамт үүсгэж, энэ нь шилбэ-дунд чөмгөний /tibiofemoral joint/ үений шилжих хөдөлгөөний чадварыг бууруулснаар үений даралтыг нэмэгдүүлэх өөр нэгэн хүчин зүйл болдог. Уг холбоосын гэмтлийн дараагаар үүсэх алхааны өөрчлөлт нь зөвхөн өвдөгний үе бус түнхний үенд ихээр нөлөө үзүүлдэг болохыг хэд хэдэн судлаачид тэмдэглэжээ. Үүнд алхааны туршид түнхний нугалах далайц буурч, тэнийлгэх момент ихэсдэг болохыг тодорхойлжээ. Зарим судлаачдын үзэж байгаагаар гэмтэл авсан хүмүүсийн 50%-100%-д өвдөлт болон үйл ажиллагааны чадвар алдагдал үүсэх ба 12-20 жилийн дараа рентген зурганд остеоартритын шинж илэрдэг. 3-16)
Урд чагтан холбоосын сэргээн засах эмчилгээ
Сэргээн засах эмчилгээ нь урд чагтан холбоосын гэмтэлтэй үйлчлүүлэгч мэс заслын эмчилгээ эсвэл мэс заслын бус эмчилгээ хийлгэхээс үл хамаарч үйлчлүүлэгчийг эргэн өдөр тутмын амьдралын идэвхт үйл ажиллагаанд эргэн оруулахад чухал үүргийг гүйцэтгэдэг. Хөдөлгөөн заслын эмчилгээнд тухайн үйлчлүүлэгчийн үйл ажиллагааны чадварыг сайжруулахад хаалттай кинетик /closed kinetic chain exercises/ нь нээлттэй гинжний /open kinetic chain exercises/ зарчмаар хийгдэх дасгалаас илүү үр дүнтэй болохыг зарим судлаачид тодорхойлж байна. Урд чагтан холбоосын мэс заслын дараах сэргээн засах эмчилгээний олон протокол байдаг боловч, эмчилгээ нь тухайн үйлчлүүлэгчид тохирсон онцлогтой удирдамж байх шаардлагатай. Уг удирдамж нь өвдөгний үений далайцыг сэргээх, булчингийн үйл ажиллагааны оролцоог нэмэгдүүлэх, өвдөлт болон хаван хянах, булчингийн хүч хөгжүүлэх, хэвийн амьдралын идэвхт үйл рүү эргэн оруулах зэргийг хамруулдаг. Сэргээн засах эмчилгээний хугацаа нь янз бүр байдаг. Үйлчлүүлэгч хэр зэрэг настай эсвэл үл тогтворжсон нөхцөл нь эргэн спортоор хичээллэхийг зорьж буй залуу тамирчдаас илүү ихээр сэргээн засах эмчилгээний цаг хугацаа шаардагддаг. Дараах эмчилгээний үе шатууд нь тойгны шөрмөсний хэсгээс авч урд чагтан холбоосыг /ACL reconstruction BPTB/ орлуулсан хагалгааны дараах сэргээн засах эмчилгээний протокол /Peterson and Renstrom (2001,хуудас.518-519)/ юм. 9-22)
1-р шат-Хагалгааны өмнөх үе
· Хаван, өвдөлт бууруулах
· Үений далайц сайжруулах
· Булчингийн хүч сайжруулах
· Булчингийн хүч болон аэробек тэсвэржилтийг тогтворжуулах
2-р шат-Хагалгааны дараах үе /эхний 7-10 өдөр/
· Хаван, өвдөлт бууруулах
· Үений далайц сайжруулах /өвдөг бүрэн тэнийлгэх, нугалах далайцыг хамгийн багадаа 90 хэмд хүргэх/
· Дөрвөн толгойт болон гуяны арын булчингийн үйл ажиллагааг сайжруулах
3-р шат-Биеийн жинг ачааллах-Хөдөлгөөнийг бүрэн сэргээх /11 долоо хоног хүртэл/
· Чиг, бэхэлгээгүйгээр хэвийн алхааг эзэмшүүлэх
· Хаванг арилгах
· Үений далайцыг бүрэн сэргээх
· Булчингийн хүчийг сайжруулах /түнх, өвдөг, шагай/
· Проприоцептор, тэнцвэр, тогтвортой байдлыг сайжруулах
· Булчингийн хүч болон аэробек тэсвэржилт тогтворжуулах
4-р шат-Сагитал хавтгайн дагуу хийгдэх идэвхт үйлийг сэргээх/3-4 сар/
· Өвдөлтгүйгээр хийх дөрвөн толгойт булчингийн эсэргүүцэлтэй дасгал
· Гүйлт
· Булчингийн хүч болон аэробек тэсвэржилт тогтворжуулах
5-р шат-Нүүрний хавтгай дагуу хийгдэх идэвхт үйлийг сэргээх/4-6 сар/
· Булчингийн хүчийг 90%-с дээш түвшинд хүргэх /изокинетикээр хэмжихэд/
· Бүх төрлийн гүйлтийг ямар нэгэн өвдөлтгүйгээр бүрэн хяналттай хийх
· Үсрэлтийг өвдөлтгүйгээр бүрэн хяналттай хийх
6-р шат-Тэмцээн уралдаанд эргэн оролцох/6 сар болон түүнээс дээш/
· Ямар нэгэн бэрхшээлгүйгээр бие махбодын идэвх шаардсан бүх үйлд оролцох
· Үений далайц болон булчингийн уян хатан байдлыг эрүүл хөлтэй ижил түвшинд хүргэх
· Эрүүл хөлтэй харьцуулахад булчингийн изокинетик хүч 90%-с дээш байх
· Ямар нэгэн бэлтгэл сургуулилтын дараагаар өвдөлт эсвэл хаван үүсэхгүй байх
· Үйл ажиллагааны сорилуудад сайн үзүүлэлттэй байх7)
2. Hewett TE, Myer GD, Ford KR. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 1, mechanisms and risk factors. American Journal of Sports Medicine. 2006 Feb; 34(2):299-311.
3. Brian N, Hilary W at el., Long-term gait deviations in anterior cruciate ligament reconstructed females. Med Sci Sports Exerc. 2013; 45: 1370-1347.
4. Gustavo L, Leonardo M at el., Motor coordination during gait after anterior cruciate ligament injury: a systematic review of the literature. Rev Bras Ortop. 2013; 48: 293-299.
5. Stillman BC. Physiological quadriceps lag: Its nature and clinical significance. Australian Journal of Physiotherapy, 2004; 50: 237-241.
6. Shaw T, William MT at el., Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction?A randomized controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 2005; 51: 9-17.
7. William CW, Ronald FZ. Biomechanics of musculoskeletal injury (2nd ed). Whiting, William Charles, 2008 pp166-184.
8. Yasuharu Nagano, Hirofumi Ida, Masami Akai, Toru Fukubayashi. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. Knee 2009; 16(2): 153-158
9. Arendt E,Dick R. Knee injuries patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 995;23:694-701
10. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
