1Клиникийн нэгдүгээр амаржих газар, 2ЭМШУИС-ийн Эх барих эмэгтэйчүүдийн тэнхим
As Mongolia is one of the countries with a high maternal mortality rate, the main goal of the Ministry of Health is to reduce the maternal mortality rate. According to the 2005 social survey, Mongolia's average population growth reached 1.5 percent and 50.4 percent of the population are females including those of reproductive age making up 28.3 percent. Health and sociological surveys conducted in recent years have shown that the number of multiparae and multigravidae is unlikely to fall in the coming years, probably in the next 10 years. The lack of studies of hemostasia and hemodynamic in multiparae who underwent Cesarean sections has served as the grounds for this research.
Goal
The goal of this research is to develop a method of preventing surgical complications by studying the causes and characteristics of Cesarean sections in multiparae.
Objectives
1. To do a comparative study of changes in hemodynamic and hemostasia before, during, and after Cesarean sections and process the results,
2. To evaluate laboratory test results during Cesarean sections in multiparae.
Methodology
1. Research Materials
Analysis materials are the laboratory samples and birth histories of mothers having Cesarean sections.
2. Research Methodology
3. Sampling Frame: The study will involve mothers (approximately 70 mothers) who are hospitalized in Maternal Departments 1 and 2 of the Clinical Maternity Hospital No. 1 and who will be delivered of their children by Cesarean sections.
4. To study the characteristics of Maternal Coagulation System and to do a selective comparison to the result.
Results
We have made an analysis to determine the indicators of the erythrocytes and coagulation systems before, during, and after sections in order to study the changes taking place in hemodynamic and hemostasia for discovering the changes in the coagulation systems of multiparae. Our research has identified the following indicators of coagulation: clotting time, activated decalcification time, artificially activated thromboplastin time, and fibrinogen amount. Each indicator of the test takes part in a particular stage of clotting and indicates failure of clotting factors or dysfunction of particular stages. According to the analysis, the clotting time in multiparae accelerates 1.5 times more than in prima gravidae, creating over clotting of blood. It indicates that the members of this group should be included in a group with a high risk of thromboembolism. The average level of the artificially activated thromboplastin time in prima gravidae was 32.2±4.6 before sections, 32.7±4.8 during sections, and 38±3.4 on the second day after sections, while multiparae had 39.7±3.4 seconds before sections, 37.3±4.4 seconds during sections, and 35.7±3.4 seconds on the second day after sections. It shows that these two indicators have no dramatic changes in prima gravidae, but they are shortened in multiparae during all stages of sections, proving a risk of thromboembolism. During normal pregnancy, both fibrinogen and its procoagulant level increase, reaching the maximum level before delivery, and therefore, the protein level is usually high during normal pregnancy. That is to say, changes in the coagulation system are directly dependent (P<0.01).
Discussion
Some Mongolian researchers who have studied the coagulation system disorders concluded that all indicators of clotting reach their maximum levels at the end of pregnancy and cause over clotting of blood through adaptation mechanisms. Our study has shown that these women have certain inflammations or clotting disorders, since their pregnancy continues together with obstetrical or system disorders. During our research, the tests for the artificially activated thromboplastin time and the activated recalcification time have determined the over clotting of blood, in particular the activity of the internal tract of hemostasia, and identified a risk of thromboembolism. These results are similar to those of the studies conducted by A.Ts. Makatseriya (1997), and Sh.Sh. Rajabova (1997), and other scientists of the Dagestan University.
Conclusion
1. Compared to those in the prima gravidae who had Cesarean sections, the artificially activated thromboplastin time and the activated recalcification time in the multiparae who have had Cesarean sections fall significantly (P<0.01), and this proves a high risk of thromboembolism. The above mentioned two groups have different fibrinogen levels. The fact that the fibrinogen level in the multiparae increases during and after the sections proves that pregnancy continues together with system or obstetrical disorders.
2. Multiparae belong to a high-risk group. If these women receive antenatal care as early as possible and timely complex measures are taken to reveal and cure system disorders in the mothers and normalize the changes taking place in hemodynamics and hemostasia. It is possible to prevent potential complications during or after sections and reduce maternal and fetal mortality rates.
Монгол улс эхийн өвчлөл эндэгдэл өндөртэй орны нэг учраас ЭМЯ эхийн эндэгдлийг бууруулах асуудлыг гол зорилтоо болгон дэвшүүлэн ажиллаж байна. 2005 оны нийгмийн судалгааны байдлаар монгол улсын хүн амын дундаж өсөлт 1.5% хүрч, хүн амын 50.4% эмэгтэйчүүд байгаагийн дотор 28.3% нь нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд эзэлж байна.1 Ойрын жилүүдэд магадгүй 10 жилийн дотор олон болон байнга төрдөг эмэгтэйчүүдийн тоон үзүүлэлт огцом буурахгүй болох нь сүүлийн жилүүдийн эрүүл мэндийн ба социологийн судалгаанаас харагдаж байна. Яаралтай болон төлөвлөгөөт хагалгааг хийх заалтын тайлбар хангалттай биш, ойрын ба хэтийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх, тэдгээрийг таамаглах, мэс заслын өмнөх бэлтгэл, ажлын төлөвлөгөө зэрэг нь одоогоор гүйцэд боловсронгуй болоогүй байна.8 Хагалгааны дараа гарч болох хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх арга ба илүү сайн үйлчилгээтэй эм бэлдмэлийг цаашид эрж хайх шаардлагатай байгааг харуулж байна.4,6,8 Кесар хагалгаанд орсон олон төрсөн эмэгтэйчүүдийн гемостаз ба гемодинамикийн тухай асуудал судлагдаагүй байгаа юм. Манай орны хувьд 2004 онд хийсэн Ж.Лхагвасүрэн, Б.Жав нарын кесар хагалгааны талаархи судалгаанаас өөр олон төрлөгт эмэгтэйчүүдийн кесар хагалгааны талаар хийсэн судалгааны ажил байхгүй тул энэхүү судалгааны ажлыг хийх үндэслэл болж байгаа юм.
Зорилго
Олон төрсөн эмэгтэйчүүдийн кесар хагалгааны шалтгаан, онцлогийг судалснаар мэс заслын хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх аргыг боловсруулахад оршино.
Зорилт
1. Кесар хагалгааны өмнө, явцын болон дараах үед гемодинамик ба гемостазад гарч байгаа өөрчлөлтүүдийг харьцуулан судалж үр дүнг тооцох.
2. Олон төрсөн эмэгтэйчүүдийн кесар хагалгааны үеийн лаборторийн шинжилгээний үзүүлэлтүүдэд дүгнэлт өгөх.
Арга зүй
1. Судалгааны материал
Кесар хагалгаагаар төрсөн эхчүүдийн төрөлтийн түүх, авсан лаборторийн сорьцийг шинжилгээний материал болгов.
2. Судалгааны аргачлал
- Түүврийн хүрээ КНАГ-ын эхийн I, II тасагт хэвтэн эмчлүүлж байгаа кесар хагалгаа орох заалттай эхчүүдийг судалгаанд авна.(= 70)
- Жирэмсний цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны онцлогийг судалж, шалгуур үзүүлэлтүүдийг тодруулж харьцуулалт хийх
Үр дүн
Олон төрсөн эмэгтэйчүүдийн цус бүлэгнүүлэх тогтолцооны өөрчлөлтийг илрүүлэх зорилгоор гемодинамик ба гемостазад гарч байгаа өөрчлөлтийг судлахын тулд цусны улаан эсийн болон бүлэгнүүлэх тогтолцооны үзүүлэлтүүдийг хагалгааны өмнө, ханалгааны үед, хагалгааны дараа тодорхойлох шинжилгээ хийлээ. Судалгаагаар цус бүлэгнэлтийн дараах үзүүлэлтүүдийг тодрууллаа цус бүлэгнэх хугацаа, идэвхжүүлсэн дахин кальцжих хугацаа (ИДКХ), зориуд идэвхжүүлсэн тромбопластины хугацаа (ЗИТХ), фибриноген уургийн хэмжээ. Тухайн сорилуудын үзүүлэлт болгон нь цус бүлэгнэх тодорхой үе шатанд оролцож, бүлэгнэх хүчин зүйлийн дутмагшил болон тодорхой үе шатуудын үйл ажиллагааны алдагдлыг илэрхийлэх ач холбогдолтой байдаг.
Цус бүлэгнэх байдлыг тодорхойлох сорилуудын дундаж хэмжигдхүүнүүдийг тодорхойлж дараах хүснэгтээр илэрхийлэв.
Шинжилгээнээс харахад анхан төрөгч эхчүүдийн цусан дах гемоглобины хэмжээ хагалгааны дараах 2 дахь хоногт бага зэрэг буурсан байгаа нь хагалгааны үе дэх цус алдалттай холбоотой юм (P<0.01). Харин олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд хагалгааны үед авсан шинжилгээнд гемоглобины хэмжээ эрс буурсан байхад хагалгааны дараах 2 хоногт анхны авсан хэмжээнээс ихэссэн атлаа хэвийн хэмжээний доод төвшинд хүрч чадаагүй байгаа нь хагалгааны үеийн цус алдалт болон урьд нь байсан цус багадалттай холбоотой байна. Үүнээс үндэслэн олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд гүнзгийрэх явцтай цус багадалт ажиглагдаж байгаа ба үүний улмаас цусны зуурамтгай чанар өөрчлөгдөн бичил эргэлтийн хямрал даамжирдаг байна Хагалгааны үед ба дараа цусны улаан эсийн хэмжээ эрс цөөрсөн байгаа нь ажиглагдлаа (P< 0.01).
Шинжилгээний дүнгээс харахад олон төрсөн эхчүүдийн цус бүлэгнэх хугацаа анхан төрөгчтэй харьцуулахад 1.5 дахин түргэсэж цус бүлэгнэлт хэт ихэссэн байдал ажиглагдаж байгаа нь энэ бүлгийн эмэгтэйчүүдийг бүлэнт бөглөрөл үүсэх өндөр эрсдэлтэй бүлэгт хамруулах нь зүйтэй гэдгийг харуулж байна. Хоёрдогч гемостазын дотоод замыг тодорхойлогч сорилд зориуд идэвхжүүлсэн тромбопластины хугацаа, идэвхжүүлсэн дахин кальцижих хугацааг тодорхойлох сорилууд орно.
Эдгээр сорилууд нь бүлэгнэлтийн хүчин зүйлсээс гадна прекаллекреин, каллекреины дутмагшил буюу дарангуйллыг илтгэдэг байна. Бүлэгнэлтийн XII, XI, IX, YIII хүчин зүйлс болон прекаллекреин, каллекреины дутмагшилын үед ЗИТХ ба ИДКХ зэрэг богиносох нь бүлэнт бөглөрөлийг тодорхойлох ач холбогдолтой бол ИДКХ уртсаж цус бүлэгнэлт удаашрах нь цус алдах эрсдлийг илэрхийлнэ.
Анхан төрөгч эмэгтэйчүүдэд ЗИТХ дундаж хэмжээ нь хагалгааны өмнө 30.6±0.2 сек, хагалгааны үед 31.4±0.9 сек, хагалгааны дараах 2 хоногт 30.9±0.5 сек байхад олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд богиносож хагалгааны өмнө 27.6±0.7 сек, хагалгааны үед 28.5±0.7 сек, хагалгааны дараах 2 хоногт 28.1±0.7 сек болж байна (P< 0.01).
ИДКХ нь анхан төрөгчид хагалгааны өмнө 39.9±1.4сек, хагалгааны үед 41.2±1.1сек, хагалгааны дараах 2 хоногт 37.9±0.7сек байхад, олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд хагалгааны өмнө 39.3±0.7сек, хагалгааны үед 37.6±0.7сек, хагалгааны дараах 2 хоногт 35.0±0.7 сек болж дээрх 2 үзүүлэлт анхан төрөгчид онцын өөрчлөлтгүй харин олон төрөгчид хагалгааны бүх үеүдэд богиносож байгаа нь бүлэнт бөглөрөл үүсэх эрсдэлтэйг нотолж байна. Цус бүлэгнэлтийн тогтолцооны өөрчлөлт нь төрөлтийн тоотой шууд хүчтэй хамааралтай байна (p < 0.01).
Анхан төрөгч эмэгтэйчүүдийн фибриногены хэмжээ жам ёсоороо нэмэгдэх хандлагатай байхад олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд хагалгааны үед ба дараа нь ихсэж байгаа нь эдгээр эмэгтэйчүүдэд жирэмслэлт нь эх барихын болон эрхтэн тогтолцооны эмгэгтэй хавсарч явагдаж байгаа учраас ямар нэгэн үрэвсэл болон цус бүлэгнэлтийн эмгэг байгааг харуулж байна.
Хэлцэмж
Цусан дахь гемоглобины хэмжээ хагалгааны үеийн ба дараах цус алдалтын хэмжээтэй шууд хамааралтай байна. (P<0.01). Монголын зарим судлаачид цус бүлэгнэх тогтолцооны эмгэгийг судалж тогтоосноор жирэмсний төгсгөлд бүлэгнэлтийн бүх үзүүлэлтүүд хамгийн дээд хэмжээндээ хүрдэг ба дасан зохицох механизмаар цус хэт бүлэгнэлтийн байдал үүснэ гэж дүгнэсэн байна. Бидний судалгаа уг дасан зохицлыг цус бүлэгнэх тогтолцооны сорилуудын өөрчлөлтөөр болон бүтцийн судалгаан дээр үндэслэн анхан ба олон төрсөн эмэгтэйчүүдийн ялгаатай байдлыг тодруулах оролдлого хийж улмаар үл дасан зохицол үүсэхэд илрэх гемостазын болон бүтцийн өөрчлөлтийг тодруулж, жирэмсэн бие махбод өөрөө өөрийгөө зохицуулах чухал механизм бөгөөд уг дасан зохицох байдал нь хэтэрсний улмаас ээнэгшил алдагдаж эмгэг байдлууд болон бүлэгнэлтийн хүнд эмгэгүүд үүсдэг болохыг нотоллоо.
Анхан төрөгч эмэгтэйчүүдийн фибриногены хэмжээ жам ёсоороо нэмэгдэх хандлагатай байхад олон төрсөн эмэгтэйчүүдэд хагалгааны үед ба дараа ихсэж байгаа нь эдгээр эмэгтэйчүүдэд жирэмслэлт эх барихын болон эрхтэн тогтолцооны эмгэгтэй хавсарч явагдах тохиолдол элбэг учраас ямар нэгэн үрэвсэл болон цус бүлэгнэлтийн эмгэг байгааг бидний судалгаа харуулж байна.
Хэвийн явцтай жирэмсэн үед фибриноген уургийн прокоагулянт буюу урьдал бодисуудын хэмжээ нэмэгдэхийн хамт фибриноген уургийн хэмжээ нэмэгдэж улмаар дээд хэмжээндээ хүрдэг болохыг Г.М.Савельева, Г.Д.Дживелегова [1986] нарын судалгааны материалтай бидний ажлын үр дүн тохирч байна. Тиймээс олон төрсөн эмэгтэйчүүдийн ЗИТХ ба ИДКХ сорилууд богиносох нь цус хэт бүлэгнэлтийг илэрхийлж, бүлэнт бөглөрөл үүсэх эрсдлийг тодорхойлж байгаа нь эрдэмтдийн судалгааны үр дүнтэй адил байгааг илрүүллээ.
ЗИТХ ба ИДКХ сорилууд нь цус хэт бүлэгнэлтийг ялангуяа гемостазын дотоод замын идэвхжлийг илэрхийлж, бүлэнт бөглөрөл үүсэх эрсдлийг бидний судалгааны үр дүн тогтоосон нь А.Ц.Макацария (1997), Ш.Ш.Раджабова (1997), зэрэг эрдэмтдийн судалсантай адил байгаа юм.
Судалгаагаар ЗИТХ, ИДКХ болон цус бүлэгнэх хугацаа хоорондоо шууд хамааралтай ба цус бүлэгнэх тогтолцооны алдагдлыг адил хэмжээгээр илэрхийлэх мэдээллэг чанартай байдгийг олон эрдэмтэн тогтоосон нь бидний судалгааны ажлын үр дүнтэй дүйж байна.
СЦТБ хам шинжийг оношлох эмчлэхээс илүү түүнээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд жирэмсэн эхчүүдэд жирэмсэнтэй холбоотой бүлэгнэлтийн эмгэгийг илрүүлэх зорилгоор бүлэгнэх тогтолцооны шинжилгээ хийх шаардлагатай бөгөөд, мэс заслын дараах эрт, хожуу үед бүлэнт бөглөрөлийн хүндрэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлж антикоагулянт болон антиагрегант эмчилгээг тохирсон тунгаар хийж, эх барих эмэгтэйчүүдийн бүх эмгэгшлийн үед цус бүлэгнэх тогтолцооны өөрчлөлтийн хүнд хөнгөний зэргийг тогтоож, тохирсон эмчилгээг цаг алдалгүй эхлэх, жирэмсний хүндрэл, жирэмсний хожуу хордлогоос урьдчилан сэргийлэх шаардлагатай байгааг бидний судалгааны үр дүн нотолж байна. Цус алдах хүндрэлээс сэргийлэхийн тулд цусны бүлэгнэлтийн тогтолцооны үйл ажиллагаа болон түүний алдагдлыг шинжлэх хэрэгтэй гэдгийг бидний судалгаа харуулж байна.
Дүгнэлт
1. Кесар хагалгаа хийлгэсэн анхан төрөгчидтэй харьцуулахад олон төрсөн кесар хагалгаа хийж төрүүлсэн эхчүүдэд ЗИТХ, ИДКХ үнэмшилтэйгээр богиносож (P<0.01) байгаа нь бүлэнт бөглөрөл үүсэх өндөр эрсдэлтэйг нотолж байна. Дээр дурдсан хоёр бүлэгт фибриногены хэмжээ ялгаатай буюу олон төрсөн эхчүүдэд мэс заслын явцад ба дараа үед ихсэж байгаа нь жирэмслэлт эрхтэн тогтолцооны болон эх барихуйн эмгэгүүдтэй хавсарч явагдаж буйг нотолж байна.
2. Олон төрсөн эмэгтэйчүүд нь өндөр эрсдэлт бүлэгт хамрах ба жирэмсний хяналтанд аль болох эрт хугацаандаа оруулж, эхийн бие болон эрхтэн тогтолцооны эмгэгийг эрт илрүүлж эмчлэн эрүүлжүүлж, гемодинамик ба гемостазад гарч байгаа өөрчлөлтийг хэвийн болгох бүрдмэл арга хэмжээг цаг алдалгүй авч чадвал хагалгааны үеийн болон дараах хүндрэлээс сэргийлж чадсaнаараа эх болон ургийн өвчлөл эндэгдлийг бууруулах боломжтой юм.
Судалгааны ажлын ёс зүй
ЭМШУИС-ийн Био-Анагаахын Ёс зүйн зөвлөлийн 2006 оны 05 сарын 19 ны өдрийн (хурлын тэмдэглэл №33/7) хурлаар судалгааны ажлын хураангуй болон судалгаанд оролцогчдын таниулах зөвшөөрлийн хуудсыг танилцуулан зөвшөөрөл авсаны дагуу судалгаанд оролцсон 70 хүнээс таниулах зөвшөөрлийн хуудсаар таниулах зөвшөөрөл авч, ёс зүйн хэм хэмжээнд судалгааг хийж, магистрын нэг сэдэвт ажлаа дуусгаж, 2009 оны 05 сарын 12-ны өдрийн ЭМШУИС-ийн Анагаах ухааны ёс зүйн хяналтын салбар хорооны зөвлөлийн хурлаар (хурлын тэмдэглэл №67/2) Биоанагаахын ёс зүй зөрчөөгүй байна гэсэн дүгнэлт гарсан.
2. Жав Б., Лхагвасүрэн Ж., Эх барихуй, Улаанбаатар хот, 2007, х. 212-234, 272
3. Савельева Ж.М., Акушерство, Москва, 2000, с. 56-64
4. Лхагвасүрэн Ж., Кесар мэс заслын аргыг төгөлдөржүүлэх нь, УБ, 2006, АУ-ны докторын зэрэг горилж бичсэн диссертаци,х. 1-10, 42-80
5. Баясгалан Г., Жирэмсэн эмэгтэйн преэклампсийн эмнэл зүй морфологийн асуудалд, УБ, 2007, АУ-ны докторын зэрэг горилж бичсэн диссертаци,х. 29-36, 44-48, 68-87,
6. Сидельникова В.М., Кирюшенков П А., Гемостаз и беременность, 2004г Москва.
7. Репина М.А., Коничева Е.А., Состояние гемостаза у беременных с варикозной болезнью, Акушерство и гинекология научно практический журнал, №3, 2001, с.67-68
8. Pаджабова.Ш.Ш., Профилактика осложнений кесарево сечения у многорожавщих женщин, 1997, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, с.42-81
9. Макацария А.Д., Вопросы церкуляторной системы адаптация и синдром дессиминированного внутрисосудистого свёртывания, Акушерство и гинекология научно практический журнал, №1, 1997, с.38 - 41
10. Verkeste C.M., Slangen B.F., Mechanizm of volume adapmamaion in pregnant rat 1998, V.274, Issue 5, pp.1662¬1666
11. Www.gfmer.ch/Obstetrics_simplified/Coagulation_defects_in_pregnancy.h tm
