Анагаах ухааны дээд сургууль
Для выяснения вопроса ранней диагностики механической желтухи нами обследованы 128 больных с выраженной желтухой. Намн предложены определенная схема обследования больных для дифферендиальной диагносгики желтух, в первую очередь дианостики механической желтухи, еще до постуления в стационар.
Эмчилгээний практикт янз бүрийд, үүсгэлтэй шарлалтуудыг ялган оношлох асуудал байнга тохиолддог бөгөөд эдгээрийг эрт оношлох нь цаашдын эмчилгээг зөв шийдвэрлэх ач холбогдолтой. Шарлалтуудын дотроос механик шарлалтууд, тухайлбал цөс дамжуулах гол сувгуудын түгжирснээс үүссэн шар нилээд элбэг тохиолддог. Механик шарыг оношлох талаар олон тооны саналууд боловсрогдсон боловч нэгдсэн аргачлалтай болж хараахан чадаагүйгээс цөс зогсонгоширлын шалтгааныг тогтоох, ялангуяа өвчний төгсгөлийн үе шатанд оношлоход бэрхшээлтэй байгааг элэг судлаачид цохон тэмдэглэжээ. (1, 2, 3) Мэс засалчдын судалгаанаас үзэхэд мэс заслын тасагт эмчлүүлж байгаа механик шартай хүмүусийн 33-90 хувь нь халдвартын больницоор дамжин ирсэн байжээ. (3. 4) Вируст гепатит оношоор эмчлүүлэгсдийн дотор механик шартай гэж сэжиглэгдэх өвчтөн илэрвэл халдвартын эмч, мэс засалчдын хамтарсан зөвлөлгөөн хийж түргэн оношлох хэрэгтэй. Механик шарыг эрт оношлохын тулд үр дүнтэй, шинжилгээний нэгдсэн аргачлал чухлаар шаардагдаж байгааг харгалзан бид доорхи мэдээллийг хийж байна. Бидний мэдээллийн зорилго нь элэгнээс доош хэсгийн механик шарыг оношлох, уг шарлалтыг үүсгэж буй эмгэгийн байрлалыг ойролцоогоор тогтооход дөхөм болох клиникийн шинжилгээнүүд, лабораторийн зарим үзүүлэлтүүдийн үр дүнг мэдээлэхэд чиглэсэн юм.
Судалгаа явуулсан аргачлал.
Улсын клиникийн төв эмнэлгийн гастроэнтеролог, мэс заслын тасгуудад хэвтэн эмчлүүлсэн механик шар оноштой 128 өвчтөнд судалгаа явуулахад тэдний 77,4% нь мэс заслын ямар нэгэн үйлдэл хийлгүүлсэн байсны гадна төгс онош өвчтөний 1/3-д сүүлийн үе шатаддаа зөвхөн багажин шинжилгээний тусламжаар тавигдсан байв. Шарлалт үүсгэж байгаа эмгэгийн байрлалыг тогтоох зорилгоор бүх өвчтөнг 3 бүлэгт хуваав.
I Бүлэг: Хоргүй шар, өвчтөний амь насанд аюул багатай, цаашдын хор нөлөө нь бага, эмийн болон мэс заслаар төгс эмчилж болох өвчнүүд (цөс чулуужих өвчин, цөсний хүүдийн үрэвсэл, цөсний хүүдийн хэт агшилт ба сулрал, нойр булчирхайн үрэвсэл) Энэ бүлэгт бүх өвчтөний 52,3% хамрагдав.
II бүлэг. Элэг, цөсний ерөнхий сувгууд, түүний орчмыг хамарсан хавдартай өвчтөнүүд. Эдгээрийн дотор олонтоо тохиолдох өвчлөл нь элэгний анхдагч өмөн байв. Энэ бүлэгт өвчтөний 31,2% хамрагдав.
III бүлэгт нойр булчирхай, хос гэдэсний орчмын хавдартай өвчтөнүүдийг оруулсан бөгөөд тэд 16,5% эзлэв. Эдгээрийн, ихэнхи нь нойр булчирхайн толгойн хэсгийн анхдагч өмөнтэй хүмүүс байлаа.
Механик шарыг оношлох зорилгоор клиникийн дараахь шинжүүдийг бид судалгаанд ашиглав. Эдгээр шинжүүдийн илрэлийн байдлыг дээрх 3 бүлэгт хуваасан өвчтөнүүдэд ажиглав. (Хүснэгт 1).
Хүснэгтээс үзэхэд бүлэгт хамрагдсан өвчтөнүүдэд өвдөлт баруун сүвээний орчим цочмог эхэлж, үе үе хурцдан, өвдөлт нь баруун мөр, далны хооронд, буглага руу дамжих ба өвдөлтийн хурц үе өнгөрсиий дараа ч баруун дал мөрөөр хөшиж өвдөх нь элбэг тохиолдож байв. Энэ шинж цөсний чулуутай, цөсний хүүдийн агшилт ихэдсэн хүмүүст илүү олонтаа тохиолдож байлаа. Эдгээр өвчтөнүүдэд шарлах шинж, өвдөлт эхэлснээс хойш хэдэн дагийн дараа, ихэнхдээ нүдний салстнаас эхэлж, үе үе тодорч бүдэгрэн долгион хэлбэртэй явагджээ. Халуурах, шарлах шинжүүд өвдөлт намдсанаас хойш бүдэгрэх боловч зарим өвчтөнд нилээд хэд хоногоор үргэлжилж байв.
II бүлгийн ихэнхи өвчтөнд баруун сүвээний орчимд нунжирч өвдөх, өвдөлт нь аажмаар нэмэгдэх, дотор тэлж байгаа мэт болох шинжүүд илэрч байв. Элэг хэмжээгээрээ томорч, тэмтэрч үзэхэд өвчтэй, гадарга нь жигд бус хатуу тогтоцтой байлаа. Элэг томрох, өвчин орох нь ялихгүй доргионд эрс нэмэгдэж, өвчний явц түргэсч байв. Дээрх өвчтөнүүдэд эцэж турах шинж цөөн байсан, ба харин тодорхой шалтгаангүйгээр халуурах, мэдрэл, сэтгэц, хоол боловсруулах эрхтний ажиллагааны хямрал, хордлогын, шинжүүд илэрч улмаар элэгний ажиллагааны, дутагдал, цус алдалт нас барсан ихэнх өвчтөний гол шалтгаан нь болжээ.
Гуравдугаар бүлэгт хамрагдсан өвчтөнүүдэд шарлалт илрэхээс өмнө бие сулрах, ядрах, хоол, нойрондоо муудах, алгуур турж эцэх шинжүүд ихэвчлэн тохиолдсон байв. Шарлалт алгуур эхлэн улам тодорсоор бүх бие гүн шар болсны гадна арьс загатнах шинж элбэг тохиолджээ. Өвдөлт ихэнх өвчтөний аюулхай орчимд илрэн, нэгэн хэмжээнд байж зарим үед хурууруугаа дамжин өвдөж, цөсний томорсон хүүдий (Курвуазын шинж) бүх өвчтөний 54.5 %-д тэмтрэгдэж байв.
Клиникийн эдгээр шинжүүдийг тодотгохын тулд лабораторийн шинжилгээг ашиглав. Сийвэнгийн билирубин, холестерин, шүлтлэг фосфатаз тодорхойлж элэгний ялгаруулах ажиллагааг бромсульфалеинаар тодорхойлов. Гадаадын болон манай орны төвлөрсөн эмнэлгийн лабораториудад цөс зогсонгоширлыг оношлох зорилгоор билирубин, шүлтлэг фосфатаз дерулоплазмин, эстеразы, леицинаминпептидазы, 5-нуклеотидазы түүний фракц, бета-липопротазы-холестерин, түүний фракц, бета-олипопротеид бромеуль фант сорилуудыг өргөнөөр ашитлаж байна (1.2 .3. 5.).
Билирубнны өөрчлөлтийг Индрассика-Клеггорын аргаар тодорхойлов.
Зураг 1-ээс харахад цусны ерөнхий ба шууд билирубины хэмжээ 2-р бүлэгт багтсал өвчтөнүүд, ялангуяа элэгний өмөнтэй хүмүүст өндөр (10,69 -23,56 мк моль/л) хэмжээнд байлаа.
Механик шарыг оношлоход цусны холестерин түүний фракцыг тодорхойлох нь оношийн ач холбогдолтой байдаг (1,2,3. 6).
Цусны холестериныг Илькийн аргаар тодорхойлж насанд хүрсэн эрүүл хүмүүст байх хэмжээг 3.8-6.7 ммоль/ л-р авав. (Зураг 2)
Зураг 2-оос харахад 3-р бүлгийн- өвчтөнүүдэд өндөр хэмжээглд (7.25-11.97 ммоль/л) авав. Ийлдэсийн шүлтлэг фосфатазын хэмжээг Био-ла-тестээр тодорхойлоход 3-р бүлгийн өвчтөнүүдэд ихэдсэн (байлаа. (Хэвийн хэмжээг 53-120 нэгж гэж үзсэн). Дээд хэмжээ нь 173 -230 нэгж/л байв. (Зураг 3) ,
Бромсулыфалеинаар элэгний ялгаруулах ажиллагааг тодорхойлоход 2, 3-р бүлгийн өвчтөнүүдэд удаан (9.3-26.9%) ялгарсан байв. (Хэвийн хэмжээ 5%). Цаашдаа түүний метаболит, клиренсийг тодорхойлох нь оношийн илүү үр дүнтэй.
Дээрх ажиглалтаас үзэхэд механик шарыг эрт оношлохын тулд шинжилгээг тодорхой үе шаттай явуулах нь зүйтэй гэж дараах аргачиллыг зөвлөмж болгов.
Эхний үе (Заавал хийх шинжилгээ)
Эмнэлгийн аль ч салбарт шарлах шинж бүхий өвчтөнг үзсэн эмч клиникийн дараахь шинжүүдийг тодруулж дор дурдсан шинжилгээг хийлгэнэ.
1. Шар эхлэхийн урьдал үе. 2. Өвчний эхлэл, 3. Шарлалтын явц, 4. Өвдөлтийн шинж чанар. 5. Өвдөлтийн байрлал, 6. Өвдөлтийн дамжилт, сэдрэлт, юунд намдаж байгаа, 7. Эцэж турах. 8. Халуурах, 9. Арьс загатналт. 10. Элэг томролт. 11. Цөсний томорсон хүүдий тэмтрэгдэх. 12. Шээс, өтгөний физик чанар, цөсний пигмент. 13. Стеркобилин и уробилин. 14. Биеийн жин тодорхойлох. 15. Гемоглобины хэмжээ. 16. Улаан бөөмний тунах хурд (СОЭ). 17. Цагаан бөөмийн хэмжээ, 18. Сийвэнгийн билирубин (ерөнхий, шууд, шууд бус).
Хоёрдугаар үе (Нэмж хийх шинжилгээ)
Эхний үеийн шинжилгээн дээр:
I. Хос гэдсэнд хаймсуур тавьж цөс шинжлэх, цөсөөр. ялгарч буй бромсульфалеиныг хэмжих. 2. Трансаминаз (АлАТ, Ac AT) 3. Шүлтлэг фосфатаз. 4. Холестерин, түүний фракц. 5. Витамин К, Галактаз, Квикийн сорилууд. 6. Бромсульфант сорил. 7. Сийвэнд төмөр, зэс тодорхойлох. 8. Иммунологт альфафетопротеин.
Гуравдугаар үе (Тусгайлан хийх шинжилгээ)
Эхний 2 үеийн шинжилгээнүүдээр онош эргэлзээтэй гэж үзвэл дараахь шинжилгээнүүдийг нэмж гүйцэтгэнэ.
1. Улаан хоолой, ходоод, гэдэсний рентген. 2. Холесцистограф 3. Инфузийн холеграф. 4. Сцинтограф. 5. Холангиограф 6.Холецисто панктресто-доудөнотраф. 7. Эндоскопийн ретроград-холаногио-паикреа-тограф. 8. Лапароскоп. Элэгнээс доош хэсгийн механик шарлалтыг ялган оношлоход дараах хүснэгтийг ашиглаж болно.
2. Бопдарь 3. А. Клиническая гепатология М. 1970
3. Тронцкий К. И. Клинико-лабораторная характеристика н хирургическое лечение подпеченочныхжелтух. Дисс. канд. М. 1978
4. Авасов И. Г. Исследование экскреторной функции печени при различных заболе раниях с помощью бромсульфалеина. Клин. мед. 1962. № 9. с. 121 — 123
5. Подымова С. Д. Хронический гепатмт Москва. 1975
6. Хазанов. А. И. Функциональные пробы к диагностике забовлеваний печейи. М. <Медицина> 1968.
