1. Health Sciences University of Mongolia, 2. ”Hope” hospice
Тавилан муутай хөнгөвчлөх эмчилгээний өвчтөн ба ар гэрийнхний хамгийн их тавьдаг асуулт бол өвчтөний биеийн байдал болон амьдрах хугацааны тухай асуудал юм. Тавилан буюу амьдрах хугацааг мэдсэнээр хөдөө орон нутгаас хамаатнуудыг нь дуудаж уулзуулах, гадаадаас үр хүүхдүүдийг нь ирүүлэх, өвчтөнийг хүслийн дагуу нутаг усанд нь аваачих, гүйцэлдүүлэх шаардлагатай ажил үйлсээ амжуулах, хүслийг нь биелүүлэх, гэрээслэл, захиасыг нь авах, амьдралын сүүлийн хоногуудыг нь утга учиртай, хоргодох, харамсах зүйлгүй өнгөрөөх, үлдэгсэддээ зөв, сайхан дурсамж үлдээх нь өвчтөн, ар гэрийнхэнд маш чухал байдаг. Тавиланг буруу тогтоосноор зарим тохиолдолд хөдөөнөөс ах дүү нарыг нь хэт эрт дуудаж, олон хоногоор олон хүмүүсийн ажил, амьдралыг алдагдуулж, ар гэрийг нь чирэгдүүлдэг бол заримдаа хэт хожуу хэлснээр уулзах хүмүүстэй нь уулзуулалгүй, гэрээслэл, захиасыг нь авалгүй, үлдэгсдийг гүн харамсалд автуулах аюултай байдаг.
Зарим өвчтөн хөнгөвчлөх эмчилгээнд үр дүн өгч, биеийн байдал түр засал авсныг эдгэрч байна гэж ташаа ойлгодог. Ийм хуурамч найдлага авснаар гүйцэлдүүлэх байсан олон зүйлээ амжуулалгүй өөд болох нь олонтой байдаг нь харамсалтай.
.jpg)
Тавиланг тогтоох нь маш чухал ач холбогдолтой:
Тавиланг үнэн зөв тогтоох нь эмч, өвчтөн ба гэр бүлийнхэнд эмчилгээ, үйлчилгээний талаар шийдвэр гаргахад тусалдаг.
Ихэнхи өвчтөн өөрийн биеийн байдал, өвчин, амьдрах хугацаа, тавилангийн талаар үнэн зөв мэдээлэл авахыг хүсдэг ба үнэн зөв мэдээлэл авах эрхтэй байдаг.
Тавиланг үнэн зөв хэлэхэд өвчтөн эмчдээ итгэх нээлттэй харилцааг бий болгодог.
Тавиланг үнэн зөв хэлэх нь өвчтөн, гэр бүл, хөнгөвчлөх эмчилгээний баг ба бусад эмч, мэргэжилтнүүдийн хамтын ажиллагаанд сайнаар нөлөөлдөг.
Тавилангаа үнэн зөв мэдэх нь өвчтөн ба гэр бүлийн гишүүдэд хүнд үеийг зөв давж туулахад тусалдаг ба өвчтөний амьдралын сүүлийн хоногуудыг утга учиртай өнгөрөөхөд нөлөөлдөг.
Амьдрах хугацаа ба тавиланг тогтоох нь хэцүү боловч олон улсын хэмжээнд мөрдөгддөг тавилан тогтоох хэд хэдэн аргууд байдаг байна. Монголын хөнгөвчлөх эмчилгээний өвчтөний тавиланг тогтоох арга байхгүй ба энэ талаар судалгааны ажил хийгдээгүй байна.
Олон улсын хэмжээнд хөнгөвчлөх эмчилгээний өвчтөний тавилан тогтоох аргыг судлах
Олон улсын хэмжээнд тавилан тогтоох аргуудыг харьцуулан дүгнэх
Хамгийн түгээмэл хэрэглэдэг ба зөвшөөрөгдсөн тавилан тогтоох аргуудыг судлах
Судалгаанд олон улсын хэмжээнд хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ сайн хөгжсөн байгууллагуудын тавилан тогтоох талаар хийсэн судалгааны ба сургалтын зориулалттай хэвлүүлж нийтлүүлсэн 30 ном товхимолыг уншиж, харьцуулж, дүн шинжилгээ хийж, хамгийн үр дүнтэй аргуудыг нэгтгэсэн.
1. Тавилан тогтоосон судалгаануудыг харьцуулсан байдал
Хөнгөвчлөх эмчилгээнд тавилан тогтооход олон зүйлийг харгалздаг. Үүнд өвчний онош, хавдрын зэрэг, үсэрхийлэл, байрлал, хавдрын маркерын түвшин, өвчтөний биеийн байдал, өөртөө үйлчлэх чадвар, илэрч буй эмнэл зүйн шинжүүд, эмчилгээний үр дүн хамаарна.
.jpg)
Тавилан тогтооход ашигладаг мэдээллүүд:
- Эмчийн туршлага, совинд суурилсан тавилангийн таамаглал
- Хавдрын үе шатаас хамааран амьдрах хугацааг тогтоосон тоо баримт
- Өвчтөний үйл ажиллагааны чадварыг үнэлж, тавилан тогтоох арга
- Эмнэлзүйн шинж тэмдэгүүд дээр суурилж тавилан тогтоох арга
- Нэгдсэн загварыг ашиглаж тавилан тогтоох арга
.jpg)
Тавиланг тогтоох олон судлаачдын аргууд байдаг ба түүнийг харьцуулан судлахад маш их хэлбэлзэлтэй байгааг Frank Ferris D., Von Gunten CF., Emmanuel L.L. нар тогтоосон байна.
Дээрхээс үзэхэд эмчийн туршлага, зөн совинд тулгуурлан тавиланг тогтоох арга нь алдаатай байдаг ба ихэнхи хавдрын эмч нар бодит байдлаас илүү өөдрөгөөр тавиланг тогтоодог болох нь харагдаж байгаа юм. Мөн ихэнхи эмч нар 6 сараас доош настай өвчтөний тавиланг илүү үнэн магадтай тогтоох боломжтой байна.
Parkes ба бусад судлаачдын тавилан тогтоосон судалгаанаас харахад бодитоор амьдрах хугацаа нь таамагласан хугацаанаас 30%-аар богино байсан байна.
Бодитоор амьдарсан хугацаа \БАХ\ нь нийт өвчтөний 25%-д таамагласан амьдрах хугацаанаас \ТАХ\ 1 долоо хоногоор илүү ба дутуу байсан байна. Нийт өвчтөний 27%-д таамаглаж байсан амьдрах хугацаа нь бодитоор амьдарсан хугацаанаас дунджаар 4 долоо хоногоор илүү байсан байна.
.jpg)
БАХ≈ТАХ±1 долоо хоног нийт өвчтөний 25%-д
ТАХ ≥БАХ+4 долоо хоног нийт өвчтөний 27%-д
Хавдрын үе шатаас хамааран амьдрах хугацааг тогтоосон тоо баримт ховор байдаг ба энэ нь хувь хүн бүрт тохирох магадлал багатай юм.
Johnstone PAS, Norton M.S, Riffenburgh R.H зэрэг судлаачид эмчлэгдээгүй хөхний хавдартай 1000 гаруй өвчтөний ретроспектив судалгаа хийгээд 18% нь 5 жил, 4% нь 10 жил амьдарсан болохыг тогтоожээ. Гэтэл хөхний хавдартай өвчтөнийг сайн эмчлээд байвал амьдрах хугацааг 2 жилээр уртасгах боломжтой гэж бусад судлаачид үзэж байна.
Kowalski LP, Carvalho AL. нарын судалгаагаар эмчилгээ хийлгээгүй толгой хүзүүний хавдартай өвчтөний 50% нь ердөө л 4 сарын настай байна гэж үзжээ.
Өвчтөний үйл ажиллагааны чадвараар тавилан тогтоох Карновскийн аргыг олон улсын хэмжээнд илүү түгээмэл хэрэглэдэг ба АНУ-ын Сан Диего хотын Хөнгөвчлөх Анагаах ухааны Институтэд энэ аргыг бусад аргын хамт хавсран хэрэглэдэг байна. Yates JW, Chalmer B, McKegney P. нар Карновскийн үзүүлэлтийг хавдрын хөнгөвчлөх эмчилгээ авч буй өвчтөнүүдийн тавилан тогтоох үзүүлэлт болгоход маш чухал үүрэгтэйг баталжээ.
Өвчтөний үйл ажиллагааны чадварт оноо өгч үнэлэх Карновскийн аргыг товчилвол дараах хялбар хүснэгт боловсрогдож байна. Энэ хүснэгтийг АНУ-ын, НВУ-ын, Авсрали, Канад улсуудын анагаахын оюутнуудад өвчтөний биеийн байдал үнэлэх зорилгоор заадаг ба өвчний түүхэнд Карновскийн үзүүлэлтийн оноог эмч заавал бичсэн байх ёстой байдаг. АНУ-д эмчээр ажиллах лицензийн шалгалтанд өвчтөний үйл ажиллагааны чадварыг Карновскийн аргаар үнэлэх асуулт орсон байдаг бөгөөд, үзүүлэлтийг өвчтөний түүхэнд тэмдэглэх шаардлагатай байдаг. Үүнээс үзэхэд, өвчтөний биеийн байдлыг Карновскийн аргаар үнэлэх нь өргөн хэрэглэдэг арга болох нь тогтоогдсон юм.
Өвчтөний биеийн байдлыг үнэлэх Карновскийн аргыг ашиглан тавилан тогтоох Карновскийн хүснэгт боловсрогдсон юм. Энэ нь эмнэлгийн практикт, ялангуяа хөнгөвчлөх эмчилгээнд өдөр тутам хэрэглэгддэг болжээ.
Zubrod С. G. нар өвчтөний үйл ажиллагааг үнэлэх Карновскийнхээс хялбар аргыг боловсруулсан ба түүний аргыг Зүүн бүсийн хавдрын эмч нарын бүлэг \Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) \тавилан тогтооход хэрэглэх удирдамж болгосон байна.
ДЭМБ-аас Зүүн бүсийн хавдрын эмч нарын бүлгийнхний (ECOG) боловсруулсан тавилан тогтоох удирдамжийг баталсан. Уг хүснэгтийн дагуу, өвчтөн 3 оноо авсан тохиолдолд 3 сараас бага настай, 4 оноо авсан тохиолдолд 1 сараас бага настай гэж тогтоодог болсон.
.jpg)
Илаарших боломжгүй өвчтөний эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд тавилан тогтооход чухал үүрэгтэй байдаг. Эмнэлзүйн шинжээр тавиланг тогтоосон олон судалгааны ажлууд байна. Жишээ нь, Christakis N, Lamont E., Miller RJ., Maltoni M, Nanni O, Pirovano M. нар эмнэлзүйн зарим шинж тэмдгүүдээр амьдрах хугацааг тогтоосон байна.
Vigano A, Dorgan M, Buckingham J. нар олон судлаачдын 24 төрлийн судалгаанд дүн шинжилгээ хийж, хавдартай өвчтөний эмнэлзүйн шинжүүдийг тавилан тогтооход хэр ач холбогдолтой болохыг шалгасан бөгөөд тэдний судалгаагаар ухаан санаа балартах шинж, жин буурах, хоолны дуршил буурах, залгих чадваргүй болох, ам хатах, амьсгаадах зэрэг шинж тэмдгүүд нь хавдрын 3-4-р шатанд буй өвчтөний тавилан тогтооход биеэ даасан ач холбогдолтой болохыг тэмдэглэжээ.
Bruera E, Miller MJ, Kuehn N. нар хавдрын төгсгөлийн шатанд орсон 61 өвчтөнд судалгаа хийсний үр дүнд ухаан санаа балартах, жин буурах, залгихад түвэгтэй болох шинжүүд нь тавиланд шууд хамааралтайгаар нөлөөлж байгааг тогтоосон бөгөөд, эдгээр шинж илэрсэн өвчтөн 4 долоо хоногоос илүүгүй амьдарч байгааг баталжээ.
Bruera E, Miller MJ, Kuehn N, Llobera J, Esteva M, Rifa J, зэрэг судлаачид анагаах ухаанд тавилан тогтоохыг шинжлэх ухааны нэг салбар бөгөөд урлаг юм гэж үнэлжээ.
Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, нар ХТҮ (Хөнгөвчлөхийн Тавилангийн Үзүүлэлт) боловсруулж, түүнд өвчтөний үйл ажиллагааны чадвар, зарим эмнэлзүйн шинжүүд, ялангуяа сүүлийн 3-6 долоо хоногийн шинжүүдийг багтаасан кохорт судалгааг хийжээ. 3 долоо хоногийн доторхи тавиланг тогтоох нь 85% мэдрэмжтэй байсан бол 6 долоо хоногийн доторхи тавиланг тогтоох нь 79% үнэн магадлалтай байсан байна. Хөнгөвчлөхийн Тавилангийн Үзүүлэлтээр 6 долоо хоногоос цааш хугацаанд тавиланг тогтооход мэдрэмж ба үнэн магадлалын үзүүлэлт буурч байсан.
Хүснэгт 10. Хавдрын үсэрхийлэл ба хавдрын эсрэг эмчилгээ тавиланд нөлөөлөх нь
Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U зэрэг судлаачид гиперкальциемитэй 126 хавдартай өвчтөнд ретроспектив судалгаа хийсэн байна. Хавдартай өвчтөний бодисын солилцооны ихээхэн өөрчлөлтийн нэг бол гиперкальциеми байдаг ба энэ шинж нь амьдралын сүүлийн долоо хоногуудад илүү хүндээр илэрдэг байна. Гиперкальциемитэй өвчтөн дунджаар 30 хоног амьдардаг болохыг тогтоосон ба ясанд хавдар үсэрхийлсэн, яс хайлах шинжтэй өвчтөний гиперкальциемийг бифосфонатын бүлгийн эмээр эмчлэх нь амьдрах хугацааг 135 хоног хүртэл сунгаж байсныг тогтоожээ.
Gaspar L, Scott C, Rotman M зэрэг судлаачид тархинд хавдар үсэрхийлсэн 1200 өвчтөний тавиланд нөлөөлөх хүчин зүйлүүдийг судалсан байна. Карновскийн үзүүлэлт 70-аас дээш байгаа өвчтөн дунджаар 7,1 сар, Карновскийн үзүүлэлт 70-аас бага бол дунджаар 2,3 сар амьдарч байсан бөгөөд ерөнхийдөө тархиндаа хавдрын үсэрхийлэл оношлогдсон өвчтөн дунджаар 4,2 сар амьдардаг болохыг тогтоосон байна.
Agboola O, Beniot B, Cross P зэрэг судлаачид хавдар нь тархиндаа үсэрхийлсэн 124 өвчтөнд ретроспектив судалгаа хийж, мэс заслын аргаар хавдрыг авах нь амьдрах хугацаа 4 сар байсныг 9,5 сар болтол сунгах боломжтойг харуулсан байна.
Chernow B, Sahn SA, Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. зэрэг судлаачид хавдрын улмаас гялтангийн хөндийд шингэн хуримтлагдсан өвчтөнд тавилан тогтоох судалгаа хийхэд Карновскийн үзүүлэлт 70-аас дээш байгаа өвчтөн дунджаар 13 сар, Карновскийн үзүүлэлт 30-аас бага бол дунджаар 1 сар амьдарч байсаныг тогтоожээ. Харин Werner-Wasik M, Scott C, Cox JD, зэрэг судлаачид жижиг эст уушгины өмөнтэй өвчтөн гялтангийн хөндийд шингэнтэй бол 2,9 сар, хөхний хавдрын улмаас гялтангийн хөндийн шингэнтэй бол 10 сар, өндгөвчний хавдрын улмаас гялтангийн хөндийн шингэн хуримтлагдсан бол 9 сар дунджаар амьдрах настай болохыг тогтоосон байна.
АНУ-ын Сан Диего хотын Хөнгөвчлөх Анагаах Ухааны Институт нь олон улсын хэмжээнд хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ авч буй өвчтөний тавиланг тогтоох олон аргуудаас хамгийн түгээмэл аргуудыг нэгтгэн нэгэн хүснэгт болгосон байдаг. Энэ нь Карновскийн үзүүлэлт, ECOG үзүүлэлт, өвчтөнд илэрч буй зарим шинжүүдийн тавилангийн үзүүлэлтийг агуулдаг ба энэ хүснэгтийг ашиглах нь олон аргуудын дунд төөрөлдөхөөс эмчийг сэргийлж, тавилан тогтоох үйл ажиллагааг хялбар болгодог байна.
2. Evans C, McCarthy M. Prognostic uncertainty in terminal care: Can the Karnofsky index help? Lancet. 1985;i:1204-1206.
3. Sekimoto M, Asai A, Ohnishi M, et al. Patients’ preferences for involvement in treatment decision making in Japan. BMC Fam Pract. 2004;5(1):1. PMID: 15053839
4. Maltoni M, Pirovano M, Scarpi E, et al. Prediction of survival of patients terminally ill with cancer. Cancer. 1995;75:2613-2622.
5. Oxenham D, Cornbleet MA. Accuracy of prediction of survival by different professional groups in a hospice. Palliat Med. 1998;12:117-182.
6. Christakis N, Lamont E. Extent and determinants of error in doctors’ prognoses. BMJ. 2000;320:469-473; full text.
7. Vignano A, Doran M, Bruera E, Suarez-Alzamor ME. The relative accuracy of the clinical estimation of the duration of life for patients with end of life cancer. Cancer. 1999;86:170-176; full text.
8. Glare P, Virik K, Jones M, et al. A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003;327:195-200; full text.
9. Justice AC, Covinsky KE, Berlin JA. Assessing the generalizability of prognostic information. Ann Intern Med. 1999;130:515; full text.
10. Johnstone PAS, Norton MS, Riffenburgh RH. Survival of patients with untreated breast cancer. J Surg Oncol. 2000;73:273-277; full text.
11. Kowalski LP, Carvalho AL. Natural history of untreated head and neck cancer. Eur J Cancer. 2000;36:1032-1037; full text.
12. Yates JW, Chalmer B, McKegney P. Evaluation of patients with advanced cancer using the Karnofsky performance status. Cancer. 1980;45:2220-2224.
13. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky performance status scale: An examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer. 1984;53:2002-2007.
14. Maltoni M, Pirovano M, Scarpi E, et al. Prediction of survival of patients terminally ill with cancer. Cancer. 1995;75:2613-2622.
15. Evans C, McCarthy M. Prognostic uncertainty in terminal care: Can the Karnofsky index help? Lancet. 1985;i:1204-1206.
16. Reuben DB, Mor V, Hiris J. Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Arch Intern Med. 1988;148:1586-1591.
17. Loprinzi CL, Laurie JA, Wieand HS, et al. Prospective evaluation of prognostic variables from patient-completed questionnaires. J Clin Oncol. 1994;12:601-607.
18. Vigano A, Dorgan M, Buckingham J, et al. Survival prediction in terminal cancer patients: A systemic review of the medical literature. Palliat Med. 2000;14:363-374; full text.
19. Zubrod CG, Sheiderman MA, Frei E. Appraisal of methods for the study of chemotherapy in man: Comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylene thiophosphoramide. J Chron Dis. 1960;11:7-33.
20. Miller RJ. Predicting survival in the advanced cancer patient. Henry Ford Hosp Med. 1991;39:81-84. PMID: 1890012.
21. Bruera E, Miller MJ, Kuehn N, et al. Estimate of survival of patients admitted to a palliative care unit: A prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7:82-86.
22. Llobera J, Esteva M, Rifa J, et al. Terminal cancer: Duration and prediction of survival time. Eur J Cancer. 2000;36:2036; full text.
23. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, et al. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1999;17:240-247; full text.
24. Pirovano M, Maltoni M, Nanni O, et al. A new palliative prognostic score: A first step for the staging of terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1999;17:231-239; full text.
25. Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U, et al. Cancer-associated hypercalcemia: Morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treatment patients. Ann Intern Med. 1990;112:499-504; full text.
26. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:745-751; full text.
27. Agboola O, Beniot B, Cross P, et al. Prognostic factors derived from recurrence partition analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastatic cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42:155-159
28. Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura. Am J Med. 1977;63:695-702. PMID: 930945
29. Burrows CM, Mathews WC, Colt HG. Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions: An assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic, and quality of life measures of extent of disease. Chest. 2000;117:73-78; full text.
30. Werner-Wasik M, Scott C, Cox JD, et al. Recursive partitioning analysis of 1999 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) patients with locally-advanced non-small cell lung cancer (LA-NSCLC): Identification of five groups with different survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48:1475-1482; full text.
