1Эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны их сургууль, 2Улсын клиникийн төв эмнэлэг
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Within the spectrum of diagnostic procedures in hepatology, the procurement of a liver specimen plays an important role. The method has been diversified to encompass not only different needle types for cutting and aspiration but also different routes proceeding transvenously or transcutaneously. Over the subsequent 50 years the technique of obtaining liver biopsy samples has been modified regarding the approach, the needle type, and the combination with diagnostic imaging techniques such as ultrasound, computed tomography, angiography and laparoscopy. Histological analyses are capable of establishing the etiology of a chronic or acute liver disease, are determined the inflammatory activity (Grading), degree of fibrosis/cirrhosis (Staging), are relevant for the prognosis of the patient and for indication for cost-intensive as well as potentially side are effect-prone therapies. In general, the accepted mortality rate from liver biopsy is between 0,1% and 0,01%. Among the most feared complications of liver biopsies are hemorrhage, seeding of cancer cells, infections, and injury to the viscera. The increasing number of liver transplant patients within the hepatological spectrum requires regular, safe, and high quality biopsies and their appropriate.
1883 онд Ehrlich элэгний хатгалтын эд сорьцын шинжилгээний тухай анх тодорхойлж байсан. Lucatello 1895 онд элэгний буглааг, 1907 онд элэгний хатуурлыг эд сорьцын шинжилгээгээр оношилсон. 1923 онд Германд Bingel анхны элэгний эд сорьцын шинжилгээний оношлогооны үр дүнг мэдээлсэн [Sheela H, Seela S., 2005]. Түүнээс хойш техник нь сайжирсаар ирсэн ба сүүлийн 50 гаруй жилд элэгний өвчний оношлогооны цөм нь болоод байна. Хэдийгээр элэгний архаг өвчнүүдийн шалтгааныг хамгийн сайн тогтоодог боловч одоогоор биохими, серологи, иммунологи, молекул-биологийн сорилыг хослуулан оношилгоонд хэрэглэх шаардлагатай байсаар байна. Эд судлалын дүгнэлтээр шалтгааныг тодорхойлохоос гадна үрэвслийн идэвхжил(Grading), хатуурлын зэрэг(Staging), өвчтөний тавилан, эмчилгээний үр дүнг хянах боломжтой [Guido M., 2004]. Элэг шилжүүлэн суулгах явдал ихсэж байгаа өнөө үед хэвийн, аюулгүй, чанарын өндөр түвшинд эд сорьцын шинжилгээ хийх шаардлага гарч байна. 1991 онд Английн гастроэнтерологийн нийгэмлэг Лондонгийн эмч нарын Royal коллежтой хамтран 189 дүүрэгт элэгний хатгалтын эд сорьцын шинжилгээ хийсэн. Англид хийсэн энэхүү шинжилгээгээр эмнэл зүйн практик дахь чухал ялгаануудыг олсон, институтуудын хоорондох стандартын ялгаануудыг гаргаж ирсэн. Энэ судалгааны дүнд насанд хүрэгчдэд элэгний эд сорьцын шинжилгээ авах аргачлалыг боловсруулсан [Ben-Ari Z., 1996, Li MK., 2004].
Элэгний биопсийн хэлбэрүүд
1. Элгэнд арьсаар биопси хийх
Энэ эд судлалын шинжилгээг хатгалтын зүү орж байгаа талбайгаар нь цээжний хөндийгөөр, хавирганы нумаар хийх элэгний эд сорьцын шинжилгээ гэж ангилдаг: Энэ 2 тохиолдолд өвчтөнийг түрүүлэг нь харуулан хэвтүүлдэг. Элэгний хил хязгаарыг хэт авиагаар, тогшилтоор эсвэл таамгаар тодорхойлж, ихэнх тохиолдолд хэсгийн мэдээ алдуулалтын дор суганы дунд шугамаар хавирганы завсраар арьсыг нэвт жижиг зүслэг хийдэг. Биопсийн зүүг хавирганы завсраар оруулж, өвчтөний амьсгалыг гаргаад бариулна. Эд сорьцын шинжилгээг авахдаа соруулах юм уу эсвэл хатгах хэлбэрийн зүүг хэрэглэдэг. Хэрэв өвчтөний элэг томорч хавирганы нумнаас доогуур тодорхойлогдож байвал хавирганы нумаар зүүг оруулна. Хавирганы нумаар хийх биопсигоос /2,7%/ илүү цээжний хөндийгөөр хийх биопси /4.1%/ нь илүү их хүндрэл өгдөг [Stotland BR., Lichtenstein GR., 1996]. Эд сорьцын шинжилгээ авсны дараа өвчтөнөө баруун хажуугаар нь юм уу түрүүлэг нь харуулан хэвтүүлж зүрхний цохилт, даралтыг нь хянан эрт үеийн хүндрэлүүдийг илрүүлнэ. Хяналттай болон хяналтгүйгээр элэгний хатгалтыг хийдэг. Хяналтгүйгээр хийх биопси нь элэгний дүрсийг харалгүйгээр өөрийнхөө төсөөлөлөөр хийдэг энгийн арга юм. Хяналттайгаар хийх хатгалт нь MRI, СТ, хэт авиан хяналтан дор хийгддэг шинжилгээ юм. Хяналттай хийх хатгалт нь элэгний цуллагийн гүнд хийхээс гадна бусад эрхтэнийг гэмтээхгүй, элэгний яг гэмтсэн хэсгээс нь эдийн дээж авч болох ач холбогдолтой [Vautier G, Scott B, Jenkins D.,1994]. Энэ биопсийг анх Dotter 1964 онд хийсэн ба ихэвчлэн гүрээний дотор венээр цөөн тохиолдолд гуяны артерээр хийдэг. Катетр зүрхний баруун тосгуурт ороход зүрхний хэм алдагдал үүсэх эрсдэл өндөртэй учраас судасны катетрийн лабораторид видеофлюроскопи, зүрхний мониторингийн хяналтан доор энэхүү шинжилгээг хийсэн. Селдингерийн аргаар баруун талын гүрээний дотор венд оруулж, 45 см урттай катетрийг флюроскопийн хяналтан доор зүрхний баруун талаар доод хөндийн вен рүү оруулдаг. Катетр нь элэгний хатгалтын зүүтэйгээ байдаг ба элэгний вен рүү оруулж байрлалыг нь шалгахдаа тодосгогч бодис шахдаг. Өвчтөний амьсгалыг түгжүүлсний дараа катетрын үзүүрээс 1-2 см илүү гаргасан зүүг элэгний эд рүү оруулж шинжилгээг авна. Энэ арга нь нилээд сайн хөгжсөн, өргөн дэлгэр хэрэглэгддэг арга юм. Англид эд сорьцын шинжилгээний энэ аргыг ихэвчлэн хэрэглэдэг байсан ба дурангийн хагалгааны хэв загварыг бий болгосон [Jalan R, Harrison., 1995]. Венээр хийх элэгний эд сорьцын шинжилгээ үр дүнгүй, цус бүлэгнэлтийн эмгэгтэй өвчтөнүүд, түүнчлэн эд судлалын оношлогоогоор элэгний эмгэг, цус бүлэгнэлтийн хавсарсан эмгэгтэй өвчтөнүүдэд энэ аргыг хэрэглэнэ [Nord HJ.,1982]. АНУ-ын зарим төвүүдэд дурангаар хийх элэгний биопсиг гэрээр эмчлүүлэгчдэд, Японы зарим төвүүдэд элэгний биопсийн 50%-иас дээшихийг дурангаар хийдэг. Англид Tru-cut, Menghini гэсэн 2 үндсэн төрлийн зүү хэрэглэдэг. Тэдгээр 2 зүүг шинжилгээний өөр өөр аргуудын үед хэрэглэдэг. Шинжилгээний аргад тохируулан эдгээр зүүний хэлбэр, хэмжээ, диаметрыг өөрчилж болдог. Зүүний хэлбэрээс хамааран гарах хүндрэл нь тодорхой хэмжээгээр шалтгаалдаг. Tru-cut зүүнд 3.5/1000, Menghini-д 1/1000 хүндрэл гарах магадлалтай. Нас баралт, цус алдалтын хүндрэлүүд, цээжинд хий хуримтлагдах, цөсний гаралтай хэвлийн гялтангийн үрэвсэл нь Menghini-н зүүгээр хийснээс Tru-cut зүүгээр хийх үед илүү их тохиолддог харин Menghiniн зүүг хэрэглэхэд дотор эрхтнийг хатгах, үжлийн хүндрэлүүд илүү их тохиолддог. Menghini-н соруулах техникийг шууд элэгний цуллаг руу нэвтрэх давуу талтай гэж онолын хувьд тодорхойлсон. Богино хугацаанд элгэнд нэвтрэн орсноор элэгний гэрийг бага гэмтээдэг [Franca AV.,1992, Brunt EM., 2004]. Соруулах зүүгээр шинжилгээ хийхэд зүүний хэмжээнээс эд сорьцын шинжилгээний дараах цус алдалт хамаардаг болохыг илрүүлсэн. Гахайнд хийсэн судалгаагаар цус алдалт том зүүгээр хийх үед их байна гэдгийг хэсэг судлаачид тогтоосон. Энэ судалгаагаар 2.1мм-тэйг 1.6мм-тэй, 1.6мм-тэйг 1.2мм буюу түүнээс бага диаметртэй зүүгээр хийсэнтэй харьцуулсан. Хүн дээр хатгалтын зүүний диаметр нь гарах хүндрэлд нөлөөлж байна гэдгийг судалсан нь ховор байдаг хэдий ч Forssell болон түүний хамтрагчид Jamshidi-н 1.9 мм-тэй зүү, Menghini-н 1.6 мм-тэй зүүгээр хийсэн биопсийн дараа элгэн дэхь цус үүсэлтэнд ямар нэг ялгаа байгаа эсэхийг илрүүлж чадаагүй. Жижиг соруулдаг хатгалтын зүү хэрэглэх нь давуу талтай ч гэсэн нөгөө талдаа биопсийн дээжийг бага авах дутагдалтай. Tru-cut зүүгээр эд сорьцын дээжийг том хэмжээгээр авснаар элэгний бүтцийн талаарх мэдээллийг илүү дэлгэрэнгүй өгч, оношлогооны үр дүнг сайжруулдаг [Christian P.,2006]. Олон удаа элэгний хатгалт хийх нь оношлогооны үр дүнг сайжруулдаг ч цээжний хөндийгөөр эсвэл хавирганы нумны доогуур байрлалаар арьсаар хийх хатгалтыг хэдий чинээ олон удаа хийнэ төдий чинээ хүндрэл гардаг гэдэг нь харагдсаар байна. Нэгэн судалгаагаар 3-аас дээш удаа элэгний хатгалтын шинжилгээг хийх нь илүү их ач холбогдолтой гэж үзсэн. Өөр бусад судалгаагаар 3-аас дээш удаа хатгалт хийх нь бага зэргийн хүндрэлийг ихэсгэдэг ч оношлогооны үр дүнг сайжруулдгыг баталсан. 9212 хүнд хийсэн судалгаагаар эд сорьцын шинжилгээ хийлгэх давтамж их байх нь цус алдах эрсдэлтэй холбоогүй ба харин өвчтөний нас, хорт хавдрын байдлаас хамаардаг болохыг тогтоосон [Helmreich- Becker I.,1998]. Том зангилаат хатуурал гэх мэт зарим тохиолдолд нэг удаагийн шинжилгээ нь алдаатай гарч болно, иймээс энэ үед 2 удаа шинжилгээг хийх хэрэгтэй. Хяналтгүйгээр элэгний хатгалтын эд сорьцын шинжилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн эмнэлэгт байх хугацаа нь хэд хэдэн хүчин зүйлээс хамаардаг. Хүндрэл тохиолдож болох цаг хугацаа нь практикт их чухал байдаг. Энэ нь хатгалтын дараа бүлэгнэлтийн өөрчлөлт идэвхжиж арьсаар хийх хатгалтын дараах 15 хоног хүртлэх хугацаанд хожуу цус алдалт илэрч болдгоор харагдаж байна. Арьсаар хийх эд сорьцын шинжилгээний дараа эмчилгээ хийлгэсэн ч гэсэн хожуу цус алдалт илэрдэг нь батлагдсан. Хатгалтын дараа 14 хоног болон түүнээс удаан хугацаагаар өвчтөн эмнэлэгт байх боломжгүй, иймээс хүндрэлүүдийн талаарх анхны мэдэгдэхүүнүүдийг өвчтөндөө хэлэх хэрэгтэй. Энэхүү судалгаагаар олонхи хүндрэл нь хатгалт хийсний дараах эхний 3 цагт гардгийг тогтоосон ба ажилбарын дараа өвчтөнийг эмнэлэгт 6 цаг байлгах ёстойг сануулсан. Элэгний биопсийн хүндрэл 0,1- 0,01%-д нь тохиолддог гэж үздэг [Nord HJ., 1992]. Сүүлийн үеийн судалгаагаар эд сорьцын шинжилгээний дараах хүндрэлийн 61% нь эхний 2 цагт, 82% нь эхний 10 цагт, 96% нь эхний 24 цагт тохиолддог болохыг тогтоосон. Арьсаар хийх хатгалтын шинжилгээний үед өвчтөний амин чухал эрхтнүүдийн хяналтыг эхний 2 цагийн туршид 15 мин тутам, дараагийн 2 цагт 30 мин тутам, дараа нь 1 цаг тутам хийнэ. Энэ хяналт нь нилээд их ач холбогдолтой ба үүгээр эхний 2 цагт тохиолдож болох хүндрэлийн 61%-г илрүүлдэг [Stotland BR., 1996].
2. Menghini G. One-second needle biopsy of the liver. Gastroenterology 1958;35:190-199
3. Stotland BR, Lichtenstein GR. Liver biopsy complications and routine ultrasound. Am J Gastroenterol 1996;91:1295-1296
4. Vautier G, Scott B, Jenkins D. Liver biopsy: Blind or guided? BMJ 1994;309:1455-1456
5. Guido M, Rugge M. Liver biopsy sampling in chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 2004;24:89-97
6. Ben-Ari Z, Neville L, Rolles K, et al. Liver biopsy in transplantation: no additional risk of infections in patients with choledochojejunostomy. Hepatology 1991;14:1063-1065
7. Dotter CT, Catheter biopsy: experimental technic for transvenous liver biopsy. Radiology 1964; 82:312-314
8. Jalan R, Harrison DJ, Dillon JF, et al. Laparoscopy and histology in the diagnosis of chronic liver disease. QIM 1995;88:559-564
9. Nord HJ. Biopsy diagnosis of cirrhosis: blind percutanous versus guided direct vision techniques-a review. Gastro-intest Endosc 1982;28:102-104
10. Christian P, Strassburg MD, Micheal P, Manns MD. Approaches to liver biopsy techniques-revisited. Semin Liver Dis 2006;26:318-324
11. Franca AV, Valerio HM, Trevisan M, et al. Fine needle aspiration biopsy for improving the diagnostic accuracy of cut needle biopsy of focal liver lesions. Acta Cytol 2003;47:332-336
12. Brunt EM, Nonalcoholic steatohepatitis Semin Liver Dis 2004;24:3-20
13. Li MK, Crawford JM, The pathology of cholestasis. Semin Liver Dis 2004;24:21-42
14. Helmreich-Becker I, Meyer zum Buschenfelde KH, Lohse AW. Safety and feasibility of a new minimally invasive diagnostic laparoscopy technique. Endoscopy 1998;30:756-762
15. Forssel Pl, Bonkowsky HL, Anderson PB, et al. Intrahepatic hematoma after aspiration liver biopsy: prospective randomized trial using two different needles. Dig Dis Sci 1981;26:631-635
16. Nord HJ, Complicatio
