1Халдварт өвчин судлалын үндэсний төв,
2Moнголын анагаах ухааны академи
Өгүүллийн PDF-ийг татах
There has been real-time experience of the influenza pandemic A(H1N1)2009 being spreading worldwide and Mongolia. A full understanding of this particular pandemic is only possible by appropriate epidemiological, virological and intervention studies.
To understand epidemiological dynamics of seasonal and pandemic influenza in Mongolia, study periods have been divided into the following periods: III) Pre-pandemic: 2005 to April 27, 2009 [~5 years]; IV) Pandemic Alert: Apr 27 to October 12, 2009 [168 days]; V) Pandemic Pre-Peak: October 12, 2009 to October 26, 2009 [14 days]; VI) Pandemic Peak: October 26, 2009 to January 18, 2010 [84 days]; VII) Pandemic Post-Peak January 18, 2010 to May 24, 2010 [126 days], and VIII) Post- Pandemic: since May 24, 2010 [till October 1, 2010: 130 days].
During last 4 influenza seasons (2005 to 2009) there has been registered in average 732.6 ILI per 10,000 population, but during the pandemic 2009 the registered ILI reached 1,956.2 cases per 10,000 which is 2.7 times higher in comparison to the corresponding period of the last 4 seasons’ average. Attack rate of ILI to total population was higher than in comparison to the previous years but severity and clinical picture of the hospitalized and ambulatory patients were relatively mild.
In the period of October 2009 to August 2010 in total 7,857 naso-pharyngeal samples from ILI patients were tested in rt-RT-PCR for detection of influenza viruses and it has been detected 2,255 (28.7%) positive samples, among them 1,847 (81.9%) influenza A(H1N1)pdm strains and 408 (18.1%) influenza B strains. Starting from the 3rd week 2010 influenza B viruses have been detected and in February A(H1N1)pnd influenza viruses were wholly replaced by influenza B viruses. A(H1N1)pdm viruses were not detected since March 2010 and influenza B viruses – since June 2010. From the rt-RT-PCR positive samples it has been isolated in total 558 (52.2%) influenza viruses by MDCK cell line inoculation, among them 320 (57.3%) A(H1N1)pdm viruses and 238(42.7%) influenza B viruses.
The authors would like express their sincere thanks to CDC, USA for the financial and technical supports to the routine surveillance of ILI in Mongolia rendered through US/Mongolia Cooperative Agreement Project “Development of Influenza Surveillance Network” U50/CCU024411, the entire staff of the influenza sentinel surveillance network health institutions covering Ulaanbaatar City and all provinces for their hard work reporting and sampling ILI events, and Dr Takato Odagiri, WHO Influenza Collaborating Center, NIID, Tokyo, Japan and his staff for the rapid serological identification of initial A(H1N1)pdm strains isolated in Mongolia.
2009 оны 4 дүгээр сард Мексик, АНУ-д анх бүртгэгдсэн [1;2] гахайн гарвалтай томуугийн A(H1N1) шинэ вирүс хүнээс хүнд дамжин халдварлах чадвартай боллоо гэж үзэн ДЭМБ 2009 оны 4 дүгээр сарын 27-нд Дэлхий дахин томуугийн цартахлын IV үе буюу түгшүүрийн шатанд шилжсэнийг, мөн оны 4 дүгээр сарын 29-нд цартахлын V буюу ид үе шатанд шилжсэнийг, мөн оны 6 дугаар сарын 11-нд цартахлын вирүс ДЭМБ-ын 2 бүсийн 70 гаруй улс оронд дамжин тархаж, цартахлын VI буюу оргил үед орсныг, 2010 оны 8 дугаар сарын 10-нд цартахлын оргил үе төгсгөл болсныг, мөн оны 9 дүгээр сарын 10-нд Дэлхий нийт цартахлын дараахи үед шилжсэнийг тус тус албан ёсоор зарласан билээ [3-7].
Томуугийн болзошгүй цартахлын бэлэн байдлыг хангахаар ДЭМБ-ын зөвлөмж, АНУ, Япон улсын Засгийн газрууд, Дэлхийн Банк зэрэг олон улсын байгууллагуудын мэргэжлийн болон санхүүгийн дэмжлэгтэйгээр манай улсад томуугийн тандалтын чадавхийг бэхжүүлэхээр 2004 оноос хойш авч хэрэгжүүлсэн арга хэмжээ [8] нь тус улсад анх удаа томуугийн цартахлын вирүсийн тархалтыг бодит хугацаанд тандан, үр дүнг мөн бодит хугацаанд Томуугийн үндэсний төвийн http://www.flu.mn вэб-сайтаар монгол болон англи хэлээр зэрэг мэдээлэх бололцоог олгосон билээ. Бид энэ судалгаагаараа Монгол улсад бүртгэгдсэн томуугийн A(H1N1) цартахлын эпидемиологийн болон вирүс судлалын тандалтын материалд дүн шинжилгээ хийж, уг цартахлын эпидемиологийн төрхийг бичиглэх, уг халдварын Дэлхий нийтийн тархалттай харьцуулан дүгнэлт хийх зорилт тавьсан юм.
Материал:
Эпидемиологийн тандалтын материал: Судалгаанд Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Төв (ХӨСҮТ), Томуугийн Үндэсний Төв(ТҮТ)-ийн томуугийн харуулдан тандалтын нэгжүүд (21 аймгийн Эрүүл мэндийн газар, Улаанбаатар хотын 9 дүүргийн Эрүүл мэндийн нэгдэл, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг, клиникийн I, III эмнэлэг, ЭНЭШТ, 126 өрхийн эмнэлэг)-ээс 2005/06, 2006/07, 2007/08, 2008/09, 2009/2010 оны томуугийн улирлуудад бүртгэсэн ТТӨ-ий тохиолдлын тоо, эпидемиологийн болон вирүс судлалын тандалтын мэдээ.
Вирүс судлалын шинжлэгдэхүүн: 2009 оны 10 дугаар сараас 2010 оны 8 дугаар сарыг дуусталх хугацаанд Томуугийн харуулдан тандалтын нэгж(ТХТН)-үүдэд ТТӨ эмнэлзүйн оноштой өвчтөнөөс цуглуулсан хамар залгиурын 7857 арчдас.
Аргазүй:
ТТӨ-ий өвчлөлийн толерант босго-ыг 2000/01 оны томуугийн улирлаас хойш улс, Улаанбаатар хотын хэмжээнд бүртгэгдсэн ТТӨ-ий мэдээнд тулгуурлан И.Г. Мариничийн хувилбар аргаар бидний өмнө нь бичсэн[9]-ээр тооцоолов.
Томуугийн вирүс илрүүлэх, дүйн тодорхойлох шинжилгээ-г хамар-залгиурын арчдаснаас томуугийн вирүсийн РНХ-г ялгаж, ердийн болон бодит хугацааны (бх) урвуу-транскриптазын полимеразын гинжин урвал(УТ-ПГУ)-аар ДЭМБ-ын Томуугийн лавлагаа төвүүдээс хангасан праймеруудыг ашиглан бидний өмнө нь бичиглэсэн арга[10]-аар хийв.
Томуугийн вирүс өсгөвөрлөх шинжилгээ-г бх-УТ-ПГУ-аар томуугийн вирүс эерэг гарсан сорьцыг MDCK эсийн өсгөвөрт бидний өмнө нь бичиглэсэн арга[10]-аар халдварлуулж гүйцэтгэв.
Амьсгалын замын бусад вирүс илрүүлэх шинжилгээ-г бх-УТ-ПГУ-аар томуугийн вирүс сөрөг гарсан зарим сорьцыг R-Mix(DHI, Inc., USA) хибрид эсийн өсгөвөрт халдааж, вирүсийн эсрэгтөрөгчийг шууд иммун-флюоресцент микроскопоор бидний өмнө нь бичиглэсэн арга[11]-аар гүйцэтгэв.
Үр дүн, хэлцлэг:
Улсын хэмжээнд томуугийн 2005/06, 2006/07, 2007/08 оны улиралд ТТӨ 10 000 хүн амд дунджаар 732.6 тохиолдол, дэгдэлтийн оргил үед өвчлөл 10 000 хүн амд дунджаар 62.1 тохиолдол бүртгэгдэж, эпидемийн үргэлжлэх хугацаа дунджаар 8 долоо хоног байсан бол 2008/09 оны томуугийн улиралд өвчлөл толерант дээд хязгаараас даваагүй, өөрөөр хэлбэл дэгдэлтийн түвшинд хүрээгүй билээ (Зураг 1).
Зураг 1. Улсын хэмжээнд томуугийн сүүлийн таван улиралд бүртгэгдсэн ТТӨ-ий өвчлөл, илрүүлсэн вирүсийн бүрдлийн хөдлөлзүй
ДЭМБ 2009 оны 4 дүгээр сарын 27-нд Дэлхий дахин томуугийн цартахлын IV үе буюу түгшүүрийн шатанд шилжсэнийг зарласан даруй Монгол улсын Засгийн газар томуугийн хориг арга хэмжээг идэвхижүүлж, томуугийн тандалтыг эрс эрчимжүүлсэн билээ. Гэвч Улаанбаатар хотын Хан-уул дүүргийн “Энх титэм” өрхийн эмнэлгээс ирүүлсэн сорьцонд 2009 оны 10 дугаар сарын 12-ны өдөр буюу 2009 оны 41 дүгээр долоо хоногт томуугийн A(H1N1) 2009 цартахлын вирүсийг анх илрүүлэх хүртэл 40 гаруй сэжигтэй тохиолдолд вирүс судлалын шинжилгээ хийсэн боловч цартахлын вирүс илрээгүй билээ.
2009 оны 42 дугаар 7 долоо хоногоос эхлэн томуугийн A(H1N1) 2009 цартахлын вирүсийн халдвар эрчимтэй хурдан тархаж, 3 долоо хоногийн дотор оргилдоо хүрээд аажмаар тархалтын эрчим нь буурч, 2010 оны 3 дугаар долоо хоногт бүртгэгдсэн өвчлөл толерант дээд хязгаараас доош орсон юм (Зураг 2).
Зураг 2. Улсын хэмжээнд 2009/10 оны томуугийн улиралд бүртгэгдсэн ТТӨ-ий өвчлөл, илрүүлсэн вирүсийн бүрдлийн хөдлөлзүй
Энэ үед орон даяар бүртгэгдсэн ТТӨ-ий хөдлөлзүйг харвал (http://www.flu.mn/mgl/ index.php?option=com_easygallery&act=categories&cid=40&Itemid=57;) өвчлөл Дорнод, Дорноговь, Ховд аймгуудад зэрэг ихэсч эхлээд зэргэлдээ аймгууд руу, гэхдээ нутгийн төвийн болон зүүн аймгуудад нэн эрчимтэй тархаж, 45 дугаар долоо хоног гэхэд бүх аймаг хотыг хамарсан байна (Зураг 3).
2009 оны 10 дугаар сарын 1-нээс 2010 оны 5 дугаар сарыг дуусталх хугацаанд улсын хэмжээнд амбулаториор давхардсан тоогоор 5 175 158 гаруй хүн үйлчлүүлсний 511 319 (10%) орчим нь ТТӨ-тэй гэж оношлогдон, 10 000 хүн амд ТТӨ-ний 1 956.2 тохиолдол бүртгэгдэж, сүүлийн 4 жилийн дундажтай харьцуулахад амбулаториор үйлчлүүлэгсдийн дунд ТТӨ-ий эзлэх хувь 2 дахин, 10 000 хүн ам дахь өвчлөл 2.7 дахин нэмэгдэн, эпидеми 15 долоо хоног үргэлжилсэн байна. Цартахлын оргил үе нь эпидемиологийн 45 дугаар долоо хоногт тохиож, өвчлөл 10 000 хүн амд 158,6 тохиолдол болсон нь өмнөх жилүүдийн оргил үеийн дунджаас 3 дахин өндөр байлаа.
Зураг 3. 2009/10 оны томуугийн улиралд бүртгэгдсэн ТТӨ-ий өвчлөлийн газарзүйн тархалтын хөдлөлзүй (http://www.flu.mn/mgl/index.php?option=com_easygallery&act=categories&cid=40&Itemid=57;)
Улирлын томуугийн үед ТТӨ-өөр өвчлөгсдийн 80-90%-ийг 15 хүртэлх насны хүүхдийн өвчлөл эзэлдэг [9, 10] бол энэ цартахлын ид оргил үед дээрхи харьцаа өөрчлөгдөж, 16-24, 25-44, 45-64 насныхны дунд ТТӨ-ий эзлэх хувь өмнөх 3 жилийн дундажтай харьцуулахад 4.0-10.6%-иар нэмэгдэж, харин 9 хүртэлх насныханд 5.6-8.6%-иар буурсан байлаа.
Томуугийн A(H1N1) цартахлын вирүс манай улсад тархаж эхэлсэн 2009 оны 42 дугаар долоо хоногоос томуугийн A(H1N1) шинэ вирүсээр сэдээгдсэн өвчлөл ТТӨ-ий толерант дээд хязгаараас доош орсон 2010 оны 3 дугаар долоо хоногоор тасалбар болгосноор тооцоолбол энэ удаагийн цартахлын дайралтын түвшин нь, өөрөөр хэлбэл хүн амыг хамран тархсан түвшин нь ердийн улирлын томуугийнхаас 3.2-7.6 дахин их байсан боловч, хүндрэлийн түвшин нь улирлын томуугийнхаас бараг ялгаагүй байсан байна (Хүснэгт 1).
Хүснэгт 1. Монгол улсад бүртгэгдсэн томуугийн A(H1N1) цартахлын эпидемиологийн зарим үзүүлэлт
Улаанбаатар хотод амбулаториор үйлчлүүлэгсдийн дотор томуугийн А(H1N1) вирүсийн халдвар лабораториор батлагдсан эхний 83 тохиолдлын нэг ба хоёрдох дайралтын түвшин, хүндрэлийн зэргийг эргэмж судалгаагаар мөшгөн тодруулахад дайралтын түвшин дээрхээс 2-3 дахин өндөр боловч, хүндрэлийн зэрэглэл ойролцоо гарсан байна (Хүснэгт 2). Гэхдээ энэ судалгааны хоёрдогч тархалтыг лабораториор баталгаажуулаагүй, зөвхөн асуумж судалгаагаар гүйцэтгэсэн тул зарим алдаа гарсан байж болох талтай.
Хүснэгт 2. Томуугийн халдварлалт, хүндрэлийн зэрэглэлийг эргэмж судалгаагаар мөшгөн тодруулсан дүн
Эмнэлэгт суурилсан харуулдан тандалтын 15 нэгжид 2009/10 оны цартахлын үед уушгины үрэвслийн улмаас эмнэлэгт хэвтсэн 15 449 тохиолдол бүртгэгдэж, үүнээс 51 (0.3%) нь нас барсан байгаа нь улирлын томуугийн үеийнхтэй ойролцоо байгаа боловч бодит тоогоор хэвтэлт 1.9 дахин, нас баралт 1.6 дахин ихэссэн нь эмнэлэг, эрүүл мэндийн байгууллагын ачааллыг ноцтой хүндрүүлснийг харуулж байна.
Ирүүлсэн болон ялгасан вирүсийн бүрдлийн хөдлөлзүй (Хүснэгт 3-4) нь томуугийн А(H1N1) вирүс харьцангуй богино хугацаанд нэн эрчимтэй тархаад дараа нь томуугийн В хэвшинжээр бүрэн солигдсон онцлог харагдаж байна. Эсийн өсгөвөрт ялгасан цартахлын вирүсийн төлөөлөл болох эхний омгуудыг Япон улсын Халдварт Өвчин Судлалын Үндэсний Хүрээлэн дэхь ДЭМБ-ын Томуугийн лавлагаа төвд илгээж эсрэгтөрөгчийн хэвшинжийг тодорхойлуулахад (Хүснэгт 5) манай улсад ялгасан омгууд нь АНУ-д ялгасан цартахлын эх омог болон Япон улсад ялгасан омгуудтай дүйж байлаа. Бидний хийсэн молекул генетикийн гүнзгийрүүлсэн судалгаа [12] энэ дүгнэлтийг мөн баталж байгаа болно.
Хүснэгт 3. 2009/2010 оны томуугийн улиралд Монгол улсад хийсэн томуугийн вирүс илрүүлэх шинжилгээний хөдлөлзүй
Хүснэгт 4. 2009/2010 оны томуугийн улиралд Монгол улсад ялгасан томуугийн вирүсийн бүрдлийн хөдлөлзүй
Хүснэгт 5. Монголд ялгасан зарим омгийн эсрэг төрөгчийн шинжийн цус наалдахыг саатуулах урвалаар тодорхойлсон дүн
ДЭМБ-ын томуугийн цартахлын үечлэлийн хэмжүүрээр баримжаалбал Монголд улсад бүртгэгдсэн томуугийн энэ удаагийн цартахлыг:
IV. Түгшүүр үе (pandemic alert phase): 2009 оны 4 сарын 27-ноос 10 сарын 12 хүртэл,
V. Ид үе (pandemic pre-peak phase): 2009 оны 10 сарын 12-ноос 10 сарын 26 хүртэл,
VI. Оргил үе (pandemic peak phase): 2009 оны 10 сарын 26-аас 2010 оны 1 сарын 18 хүртэл,
VII. Оргилын дараахи үе (pandemic post-peak phase): 2010 оны 1 сарын 18-наас 5 сарын 24 хүртэл,
VIII. Цартахлын дараахи үе (post-pandemic phase): 2010 оны 5 сарын 24-нөөс гэж үечилж болохоор байна (Зураг 2).
Хүснэгт 6. Томуугийн A(H1N1) 2009 цартахлын үе шатны харьцуулсан үзүүлэлт
Манай улсад бүртгэгдсэн энэ удаагийн цартахлын зарим үе шатны эхэлсэн, дууссан болон үргэлжилсэн хугацаа нь ДЭМБ-ын тогтоосон хугацаатай зөрж байгаа (Хүснэгт 6) бөгөөд харьцангуй урт түгшүүр үе, харьцангуй богино ид болон оргил үетэй, төгсгөлийн үе шатнаа томуугийн цартахлын вирүс нь В хэвшинжийн вирүсээр бүрэн солигдсон онцлогтой байна. Энэ үзэгдлийн шалтгааныг судлан тодруулах нь бидний цаашдын судалгааны зорилт байх болно.
Талархал
Судалгааны материалыг бүрдүүлэхэд үнэлж баршгүй тусламж үзүүлсэн Томуугийн харуулдан тандалтын нэгж эрүүл мэндийн байгууллагуудын эмч, сувилагчид болон томуугийн тандалтын өдөр тутмын практик үйл ажиллагааны голлох хэсгийг “Томуугийн тандалтын тогтолцоо байгуулан хөгжүүлэх” төслийн хүрээнд санхүүжүүлсэн АНУ-ын Засгийн газарт зохиогчид гүнээ талархаж байна. Мөн Монголд ялгасан цартахлын омгуудын ийлдэс судлалын дүйн тодорхойлолт хийж тусласан Япон улсын Халдварт өвчин судлалын хүрээлэн дэхь ДЭМБ-ын Томуугийн лавлагаа төвийн лабораторийн эрхлэгч, доктор Такато Одагири болон хамт олонд зохиогчид баярлаж талархсанаа илэрхийлж байна.
2. CDC (2009): Update: swine influenza A(H1N1) infections--California and Texas, April 2009. MMWR, 58(16):435-7. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5816a7.htm;
3. WHO(2009): Swine influenza, http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_20090427/ en/index.html;
4. WHO(2009): Influenza A(H1N1), http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_20090429/ en/index.html;
5. WHO(2009): World now at the start of 2009 influenza pandemic, http://www.who.int/mediacentre/news/ statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/index.html;
6. WHO(2010): Director-General statement following the ninth meeting of the Emergency Committee, http://www.who.int/csr/disease/swineflu/9th_meeting_ihr/en/index.htmlд
7. WHO(2010): Influenza updates, http://www.who.int/csr/don/2010_09_10/en/index.html;
8. Nymadawa, P. Editor-in-Chief (2009): Final Progress Performans Report; 2004-2009, US-Mongolia Cooperative Agreement “Development of Influenza Surveillance Network” U50/CCU024411, 20 pp.;
9. Бурмаа, А., Дармаа, Б., Нямдаваа, П. (2009): Монгол улсад томуугийн сүүлийн гурван улиралд бүртгэгдсэн томуу, томуу-төст өвчний эпидемиологи, үүсгэгчийн бүрдэл, Халдварт өвчин судлалын Монголын сэтгүүл , 5(30):23-24;
10. Darmaa, B., Tsatsral, S., Naranzul, T. Et al. (2009): Influenza virus strains circulating in Mongolia in 2003-2007, Mongolian Journal of Health Sciences, 6(1):8-19;
11. Цацрал, С. (2008): Хибрид эсийн өсгөвөр болон полимеразын гинжин урвалын аргыг ашиглан амьсгалын замын зарим вирүсийг эмнэлзүйн сорьцонд илрүүлэх харьцуулсан судалгаа, Магистрын зэрэг горилсон нэгэн сэдэвт бүтээл, Улаанбаатар, 60 х.;
12. Нямдаваа, П. нар (2010): Монгол улсад ялгасан томуугийн A(H1N1) 2009 цартахлын вирүсийн молекул генетикийн төрх, Халдварт өвчин судлалын Монголын сэтгүүл, (энэ дугаарт)
