Сувилахуйн Сургууль, АШУҮИС
Өгүүллийн PDF-ийг татах
Дэлхий дахин дахь зүрх судасны сэргээн засах хөтөлбөрийн өнөөгийн байдал
Зүрхний эмгэгт ихэвчлэн титэм судасны эмгэг, зүрхний хэм алдагдал, зүрхний булчингийн үрэвсэлт эмгэг, төрөлхийн эмгэгүүд зонхилно. Титэм судасны эмгэгээс цээжний өвдөлт, зүрхний шигдээс зонхилох ба цочмог титэм судасны хам шинжид тогтворгүй цээжний бах, ST сегментийн өргөгдөлгүй зүрхний шигдээс, ST сегментийн өргөгдөлтэй зүрхний шигдээс зонхилж байна. Титэм судасны эмгэгийн улмаас өвчтөний өдөр тутмын үйл ажиллагаа, ачаалал даах чадвар буурч чадвар алдалтыг даамжруулан1 амьдралын чанрыг бууруулж байна2.Титэм судасны эмгэг нь дэлхий дахинд нас баралтын голлох шалтгаан болсон хэвээр байна. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн байгууллагын 2014 оны мэдээгээр титэм судасны эмгэгээр өвчлөгсдийн 12.9% нь нас барж, 5.8% нь чадвар алдалтад хүрч байна. Ялангуяа өндөр хөгжилтэй орнуудад титэм судасны эмгэгийн тархалт ихэсч, зүрхний эмгэгээр оношлогдсдын тал хувь нь титэм судасны эмгэг байна3. Иймээс титэм судасны эмгэгээр нас барах, чадвар алдалтанд хүрэхээс урьдчилан сэргийлэх, өвчний цочмог үеийн сэргээн засалт, эмчилгээний арга хэмжээг тасралтгүй явуулах нь нэн чухал асуудал болсоор байна4. Зүрхний шигдээсийн тохиолдол олшрохын хирээр чадвар алдалтын тоо нэмэгдэн, шигдээсийн шалтгаант зүрхний архаг дутагдалыг даамжруулж байна5. Зүрхний архаг дутагдалд хүргэх томоохон шалтгаан нь титэм судасны эмгэг юм. Цусан хангамжийн бус зүрхний архаг дутагдлын голлох шалтгаан нь артерийн гипертензи, ховдлын фибрилляци юм. Зүрхний архаг дутагдлын эмнэлзүйн сонгомол шинж нь ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал юм. Энэ нь дараах хоёр хүчин зүйлээс шалтгаалж байна. 1. Зүүн ховдлын агшилтын эмгэг өөрчлөлт. Үүний улмаас шахалтын хувь (ejection fraction) 35-50% аар буурах буюу систолын зүрхний дутагдал 2. Шахалтын хувь 35-50% аар ихсэх буюу диастолын зүрхний дутагдал. Зүрхний дутагдалтай өвчтөний ачаалал даах чадвар буурч, амьдралын өдөр тутмын үйл ажиллагааг хязгаарлан, эмнэлэгт хэвтэх хугацааг уртасган, нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлнэ6. Өндөр хөгжилтэй орнуудад нийт насанд хүрэгчдийн 2% нь зүрхний дутагдлаар, 6-10% нь 65-аас дээш насандаа оношлогддог7. Зүрхний дутагдал нь тавилан муутай, 1 жилд оношлогдсон өвчтөнүүдийн 30-40% нь нас барж байгаа тухай судлаачид онцолж байна8. Зүрхний титэм судасны эмгэг, зүрхний дутагдлын эрт үеийн оношлогоо сайжран, 6 сарын хугацаанд өвчин сэдрэх, нас барах эрсдлийг 1995 онд 26%, 2005 онд 14%-аар бууруулсан байна.
Зүрх судасны сэргээн засах эмчилгээний чиг хандлага
Зүрх судасны сэргээн засахын үйл ажиллагааг дараах байдлаар тодорхойлж байна. “Зүрх судасны сэргээн засах эмчилгээ нь биемахбод, сэтгэцийг нийгмийн хамгийн боломжит дээд түвшинд хүргэх, өвчтөний үйл ажиллагааны чадамжийг сайжруулах, хадгалах, өвчний даамжирлыг удаашруулах, эрүүл зөв дадлыг төлөвшүүлэхэд чиглэнэ”9.
Зүрх судасны сэргээн засахын үндэс нь хөдөлгөөн засал эмчилгээ юм. Хөдөлгөөн засал эмчилгээнд эрүүл мэндийн боловсрол олгох (эрүүл амьдралын дадал), сэтгэл засал (бухимдлаас өөрийгөө хамгаалах, ангижруулах) зэрэг цогц үйл ажиллагааг хамрана. Өвчтөний эрүүл мэндийн боловсролыг сайжруулахад эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүд нь өвчтөнд үнэн зөв мэдээлэл олгох, эрүүл зөв дадлыг суулгах, эрүүл мэндийн байдлыг сайжруулахад чиглэсэн үйл ажиллагааг явуулах10. Зүрхний эмгэгтэй өвчтөн/үйлчлүүлэгчид эрүүл мэндийн боловсролыг тусгай анги танхим, гэрийн нөхцөл, хувь болон бүлэгт суурилсан хэлбэрээр явуулах нь тохиромжтой. Боловсрол олгох хугацаа, хичээлийн хөтөлбөр нь албан ёсны байгууллагаар баталгаажсан байх. Эмчилгээний өвөрмөц зорилго нь өвчтөний бие махбод, сэтгэлзүйн байдал, харилцаа холбоог сайжруулах, дэмжихэд чиглэсэн байна11. Ялангуяа өвчтөний сэтгэлзүйн гэмтлийг засахад сэтгэл зүйч чухал үүрэгтэй12. Түүнчлэн бие махбод/сэтгэлзүйн эмчилгээнд сэргээн засахын бусад арга хэмжээ жишээлбэл: зөв хооллолт, амьдралын зөв дадал, дасгал хөдөлгөөнийг нийцүүлэн хэрэгжүүлэх нь үр дүнтэй.
Зүрх судасны сэргээн засах эмчилгээнд ихэвчлэн зүрхний шигдээс, судас тэлэх, зүрхний дутагдалаар оношлогдсон өвчтөнүүд зонхилон хамрагдах ба зүрх судасны сэргээн засах эмчилгээний уламжлалт хандлага нь маш өндөр хараа хяналтанд суурилсан хөтөлбөр байсан. Гэвч сэргээн засах эмчилгээг маш олон хүмүүс хүртэж чаддаггүй, боловч титэм судасны эмгэг, зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдэд хүртээмж сайн байна13. Сүүлийн жилүүдэд гэрт суурилсан сэргээн засахын хөтөлбөр нилээд өргөн хүрээг хамарч байна. Ялангуяа урт хугацааны сэргээн засахын хөтөлбөр нь гэрт суурилсан сэргээн засахын хөтөлбөрийн хүрээг өргөжүүлэхэд нөлөөлж байна. Титэм судасны эмгэг, зүрхний дутагдалын олон улсын удирдамжуудад зүрх судасны сэргээн засахыг маш их үр дүнтэй, аюулгүй болохыг зөвлөж байна14.
Эмчилгээний зохион байгуулалт
Зүрх судасны сэргээн засахын зохион байгуулалт нь өвчтөний эмнэлзүйн шинжээс хамаарна. Хамгийн үр дүнтэй эмчилгээний арга нь хөдөлгөөн засал эмчилгээ болохыг судлаачид зөвлөж байна. Хувь хүнд тохирсон дасгал хөдөлгөөн нь зүрхний булчингийн үйл ажиллагаа, титэм судасны үйл ажиллагааг дэмжих, сайжруулах ач холбогдолтой. Ялангуяа зүрхний булчингийн хүчилтөрөгчийн хэрэглээ, эндотелийн агшилт, зүрхний булчингийн автомат дамжуулалт, цусны бүлэгнэх механизм зэргийг сайжруулан, үрэвслийн маркерыг бууруулан, титэм судасны төлжилтийг дэмждэг15. Титэм судасны эмгэгийн үеийн сэргээн засахын хөтөлбөрт16 нас барах эрсдлийг бууруулах, эрсдэлт хүчин зүйлс (цусан дахь өөх тосны харьцаа алдагдах, тамхидалт, артерийн гипертензи)-ийг хөдөлгөөн засал эмчилгээгээр бууруулах өндөр ач холбогдолтой болохыг судлаачид зөвлөсөөр байна17.
Зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнд дасгалын үзүүлэх нөлөө одоогийн байдлаар нарийн тодорхой биш байгаа ч зүрхний булчингийн цусан хангамжийн дутагдлын шалтгаалт зүрхний дутагдалын үед дасгал нь завсарлагатай ишеми (intermittent ischaemia)-ийн замаар шинэ судас үүсэх явцыг сэдээх, титэм судсыг тэлэх замаар эндотелийн үйл ажиллагааны алдагдлыг зассанаар зүрхний перфузыг сайжруулдаг болохыг тогтоожээ18. Мөн аэробик дасгалт хөтөлбөр нь зүрхний булчингийн агшилт, диастолын дүүрэлтийг сайжруулна19. Иймээс дасгал нь мэдрэлийн үйл ажиллагаа, дааврын зохицуулалт, тулгуур эрхтэн тогтолцоонд чухал үүргийг гүйцэтгэнэ. Системтэй хувь хүнд тохирсон дасгал нь адренэргийн тонусыг бууруулж, вагус мэдрэлийн тонусыг нэмэгдүүлэн, зүрхний цохилтын тоог зохицуулахад чухал үр дүнтэй юм. Тулгуур эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааны алдагдлыг мөн дасгалт хөтөлбөрөөр сайжруулах нь үр дүнтэй18. Жишээлбэл араг ясны хөндлөн судалт булчингийн судасны сүлжээг олшруулан, судасны тэлэлтийг сайжруулах нөлөөтэй юм 15. Өвчтөнд эрүүл мэндийн боловсрол, сэтгэлзүйн тусламж үйлчилгээг үзүүлснээр нойргүйдэл, бухимдлаас ангижрах, амьдралын эрүүл зөв дадлыг хэвшүүлэх зэрэг эерэг үр дүнтэй.
Титэм судасны эмгэгийн үеийн дасгалд суурилсан сэргээн засах эмчилгээний үр дүнгээс
Энэ чиглэлээр 2009 оны 12 сараас хойш хийгдсэн судалгаанд нийт 10794 зүрхний шигдээс, PCI мэс заслын дараах дасгалд суурилсан сэргээн засах эмчилгээний үр дүнг нэгтгэхэд титэм судасны эмгэгээр дунджаар 55 насны эрэгтэйчүүд давамгайлан өвдөж, 1-30 сарын хугацаатай, долоо хоногт 1-7 өдөр, 20-90 минутын үргэлжилсэн дасгалд суурилсан сэргээн засах эмчилгээ хийсэн байна. 6-12 долоо хоногийн хугацаатай эмчилгээнд хамрагсдын титэм судасны шалтгаант нас баралт буурч, 12 сараас дээш хугацаанд эмчилгээнд хамрагсдын дахин шигдээс болох эрсдэл буурч, 12 сараас доош хугацаанд эмчилгээнд хамрагсдын эмнэлэгт хэвтэх ор хоног багасчээ.
Зүрхний дутагдлын үеийн дасгалд суурилсан сэргээн засах эмчилгээний үр дүнгээс
2013 оны 03 сараас хойш хийгдсэн судалгааны үр дүнг нэгтгэхэд зүрхний дутагдлаар оношлогдсон нийт 4376 өвчтөн дасгалд суурилсан сэргээн засах эмчилгээнд хамрагдахад өвчтөнүүдийн дундаж нас 60, эрэгтэйчүүд давамгайлсан, Нью Йоркийн Зүрхний холбооны ангилалаар I-III зэрэг, шахалтын хувь 40-45% аас багассан үзүүлэлттэй. Өвчтөнүүд 15-120 минутаар, 40-80% эрчимтэй, 1-120 сарын хугацаатай дасгалд суурилсан сэргээн засахын хөтөлбөрт хамрагджээ. Дасгалд суурилсан сэргээн засахын хөтөлбөрөөс гадна эрүүл мэндийн боловсрол олгох, сэтгэлзүйн тусламж үйлчилгээг багтаажээ. Үр дүнг нэгтгэхэд 6-12 сарын хугацаанд хамрагдсан өвчтөнд хоёрдогч хүндрэл, нас барах эрсдэл буурч, эмнэлэгт хэвтэх хугацаа багасчээ.
Титэм судасны эмгэгийн үеийн сэтгэлзүйн тусламж үйлчилгээ
2009 оны 01 сараас хойш хийгдсэн судалгааны үр дүнг нэгтгэхэд титэм судасны эмгэгээр оношлогдсон өвчтөнүүдэд хийгдсэн сэтгэлзүйн тусламж үйлчилгээний үр дүнг нэгтгэжээ. Нийт 9296 PCI , зүрхний шигдээсийн дараах бага эрсдэлтэй бүлэг, дундаж нас 57, эрэгтэйчүүд давамгайлжээ. Эмчилгээ нь хувь хүнд чиглэсэн, дунджаар 26,1 цаг үргэлжилжээ. Сэтгэлзүйн тусламж үйлчилгээнд хамрагдсдын сэтгэлзүйн шалтгаант зүрхний нас баралт, дахин шигдээс болох эрсдлийг бууруулсан үр дүн гарчээ.
Титэм судасны эмгэгтэй өвчтөнд эрүүл мэндийн боловсрол олгох
2010 оны 08 сараас хойш хийгдсэн судалгааны үр дүнг нэгтгэхэд нийт 68,556 зүрхний дутагдал, цээжний бах, зүрхний шигдээс, PCI өвчтөнүүд хамрагдаж, дунджаар 62 настай, эрэгтэйчүүд давамгайлсан байна. Эрүүл мэндийн боловсролыг 11 сарын турш явуулахад эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд зарцуулах зардал, тусламж үйлчилгээний ачаалал буурахад нөлөөлжээ.
Гэрт суурилсан сэргээн засах хөтөлбөр
2012 оны 11 сараас хойш хийгдсэн эмнэлэг, их сургууль, эрүүл мэндийн төвүүд болон гэрт суурилсан сэргээн засах эмчилгээний үр дүнг харьцуулжээ. Гэрт суурилсан сэргээн засах эмчилгээнд утсаар хяналт хийх, өвчтөн өөрийн ачааллыг хянах, дасгалт хөтөлбөр нь 1,5-06 сар, долоо хоногт 1-5 өдөр, 20-60 минут үргэлжилэх. Эдгээр үйл ажиллагаанаас гадна эрүүл мэндийн боловсрол олгох, сэтгэлзүйн тусламж үйлчилгээ багтжээ.
Дүгнэлт: Зүрхний эмгэгийн үеийн сэргээн засах эмчилгээний чиг хандлага нь дан ганц дасгалд суурилсан хэлбэрээс эрүүл мэндийн боловсрол олгох, сэтгэлзүйн тусламж үзүүлэх зэрэг хоёрдогч урьдчилан сэргийлэх, эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулах арга хэмжээнд анхаарал хүчтэй хандуулж байна.
2. Gravely-Witte S, De Gucht V, Heiser W, Grace SL, Van Elderen T. The impact of angina and cardiac history on health-related quality of life and depression in coronary heart disease patients. Chronic Illness 2007;3:66–76.
3. Allender S, Scarborough P, O’Flaherty M, Capewell S. Patterns of coronary heart disease mortality over the 20th century in England and Wales: possible plateaus in the rate of decline. BMC Public Health 2008;8:148.
4. Gaziano TA, Bitton A, Anand S, Abrahams-Gessel S, Murphy A. Growing epidemic of coronary heart disease in low- and middle-income countries. Current Problems in Cardiology 2010;35:72–115.
5. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH Jr, Berge KG, Cohen JD, et al.Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1997;278:212–6.\
6. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al.Heart disease and stroke statistics – 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129:e28–e292.
7. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European Journal of Heart Failure 2008;10:933–89.
8. Hobbs FD, Roalfe AK, Davis RC, Davies MK, Hare R, Midlands Research Practices Consortium. Prognosis of all-cause heart failure and borderline left ventricular systolic dysfunction: 5 year mortality follow-up of the Echocardiographic Heart of England Screening Study (ECHOES). European Heart Journal 2007;28:1128–34.
9. British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. The BACPR standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation, 2nd edition, 2012. www.bacpr.com/resources/ 46C˙BACPR˙Standards˙and˙Core˙Components˙2012.pdf (accessed 7 December 2014).
10. Koongstvedt PR. The Managed Health Care Handbook. 4th Edition. New York: Aspen Publishers, 2001.
11. Jolly K, Bradley F, Sharp S, Smith H, Mant D. Followup care in general practice of patients with myocardial infarction or angina pectoris: initial results of the SHIP trial. Southampton Heart Integrated Care Project. Family Practice 1998;15:548–55.
12. Black JL, Allison TG, Williams DE, Rummans TA, Gau GT. Effect of intervention for psychological distress on rehospitalization rates in cardiac rehabilitation patients. Psychosomatics 1998;39:134–43.
